1996年10月2日,
秘鲁国际航空公司603号航班由一架
波音757执飞。这是从
迈阿密飞往智利圣地亚哥阿图罗·梅里诺·贝尼特斯国际机场的定期航班。起飞不久后,飞机突然失控,并在失控状态下飞行了半个小时,最终坠毁在秘鲁利马附近的太平洋中,造成机上共70人遇难。
事故发生后,调查迅速展开。
秘鲁派出海军打捞残骸,并向
美国寻求帮助。调查发现,603号航班的静压孔在起飞前被技师用胶带封住,清洁后忘记撕掉,导致飞机读取错误数据。负责验收的督查因病缺席,机长在检查时未发现问题,最终导致机载
计算机作出错误判断。
1996年11月,美国
迈阿密的一位律师代表41名旅客和机组人员提起诉讼,认为
波音公司应对空难负责。最终,犯错的技师因过失致人死亡被判入狱。波音公司和
秘鲁国际航空公司选择庭外和解,遇难者家属每人获得约100万美元的抚恤金。秘鲁航空将原来的航班编号更改为691号,但因空难重创和激烈的市场竞争,最终于1999年破产。波音公司则加强了动静压系统培训,制定新规则,并加装静压孔盖。
事故背景
航空公司背景
秘鲁航空公司创建于1973年,总部位于
利马,是秘鲁的
国家航空公司。
航班信息
秘鲁航空603号航班的机长是58岁的艾瑞克·施莱弗,累计飞行时间为21955小时。副驾驶是42岁的大卫·费南德兹,累计飞行时间为7954小时。航班上搭载了61名乘客和9名机组成员,乘客大多是准备返回
智利的智利人。
飞机信息
执飞603号航班的飞机是一架机龄4年的
波音757型
客机,以安全著称,采用高科技设计。603号航班客机的编号是N52AW,累计飞行时间为10654小时。
空难经过
经过
1996年10月2日凌晨,603号班机起飞后不久,机组人员发现飞行仪器异常,飞行管理电脑发出矛盾的紧急信号,包括方向舵比率、超速、速度过低及飞行高度过低等警告。机组人员立即进入紧急状态并请求返回机场。由于飞行仪器不可信赖,机组人员不断收到矛盾的紧急信号,部分信号正确,部分错误。机组人员认为他们在安全的海拔高度,于是决定小心地开始下降至可以降落的高度。由于当时是半夜,飞机在水面上飞行,机组人员无法看到参考物体来确认实际高度或帮助下降。尽管他们感受到飞机正在失速,并且失速警告响起,但由于无法准确观察飞行速度及垂直上升速度,再加上对多个矛盾警告的不信任,他们忽略了失速警告(实际上是正确的)。结果,飞机的飞行高度快速下降,但高度仪并未显示相应变化。虽然高度计显示9700英尺,但实际高度更低。最终,飞机在发出紧急信号约25分钟后撞击水面,机上9名机组人员和61名乘客全部遇难。
无线电通讯记录
此通讯记录来自事发当日
秘鲁国际航空公司603班机黑匣子的原始记录,以下记录只显示重要对话。
•00:42:12 副机师:高度仪有问题。(第一个出问题的仪器)
•00:42:49 机师:什么事,没有爬升。
•00:42:51 副机师:正在爬升中,但是速度。(速度计显示不正常)
•00:43:06 副机师:方向陀比率。(方向陀比率警告,速度
传感器出现异常)
•00:44:28 机师:我们宣布紧急状态。
•00:44:31 塔台:秘鲁航空603,继续。
•00:44:32 副机师:我们宣布紧急状态,没有基本仪器,没有高度仪,没有速度仪。
调查
事故发生后,调查工作迅速展开。
秘鲁派出海军打捞残骸,同时向
美国寻求帮助。
美国海军出动了用于搜寻残骸碎片的海底遥控载具,用于寻找“黑匣子”。调查人员发现,飞机的残骸碎片散布在长15英里、宽1.5英里的范围内,表明飞机以高速撞击的方式坠海。解析出的驾驶舱语音记录中有些内容不清楚,但驾驶舱内的混乱情况被清晰记录下来。调查人员进一步发现飞机的高度表和速度表同时故障,这是由于动静压系统的故障。所有飞机都拥有动静压系统,通过皮托管测量外部气压以提供高度和速度信息。如果皮托管被堵塞,飞行控制系统会发出错误的警告信息。因此,皮托管堵塞的原因成为调查重点。
通过检查飞机残骸,调查人员发现603号航班
客机的静压孔被胶带封死。在603号航班从利马机场起飞前,地勤人员清洗了整架飞机。清洁前,技师用胶带贴住皮托管以保护静压孔,这是例行程序,但事后忘记撕掉胶带。这一疏忽导致了严重后果。此外,当晚负责验收的督查人员因病缺席,施莱弗机长在飞行前检查时也未能发现这一问题。飞机升空后,读取的是被封死的静压孔数据,导致机载
计算机作出错误判断。
追责
1996年11月,美国
迈阿密的一位律师代表41名旅客和机组人员提起诉讼,认为
波音公司应对空难事件负责。律师辩称,波音公司有责任提前告知客户产品误用的后果,并判断是否有改进空间。波音公司则宣称,
秘鲁航空公司才是真正的责任方,指出秘鲁航空的技师堵住了静压孔,并且相关后果已明确标示。波音公司还指责施莱弗机长,如果他在起飞前的检查中发现这个问题,就不会引发如此严重的事故。调查人员理解施莱弗机长为何没有发现静压孔上的胶带,因为静压孔位置较高,距离地面有15到17英尺,在夜间即使使用手电筒也难以发现。此外,当天技师使用的是银色胶带,与机身颜色十分相似。
判决
犯错的技师因过失致人死亡被判入狱。
事故赔偿
1999年,
波音公司和
秘鲁国际航空公司决定庭外和解,遇难者的家属均获得了大笔抚恤金,平均每位达100万美元。
事件影响
秘鲁航空因空难事件受到严重打击,加上航空业竞争日益激烈,公司难以恢复,最终于1999年宣告破产。波音公司则加强了动静压系统方面的培训,制定了新的规则,并加装了静压孔盖。秘鲁航空随后将原来的航班编号更改为691号,自2006年以来,再未发生过类似603号航班的事故。
事故启示
一块胶布引发的空难最终导致70人遇难和一家航空公司的破产。这起事故的深远意义在于我们从中吸取了宝贵的教训,并采取措施确保类似事件不再发生。