斜视（strabismus）是一组与双眼视觉和眼球运动相关的疾病，患者可表现为两眼中心不在同一水平、复视、弱视等症状。其发病跟遗传、眼外肌发育不良等原因有关。斜视除了会影响患者正常视物以外，还会影响容貌的美观，易造成患者自卑心理。早期治疗斜视可以在矫正眼位、恢复外观的基础上，促进视力发育和双眼视觉功能的建立。

总述

人的每只眼球都有6条眼外肌共同控制眼的运动，正常情况下，双眼运动协调一致，双眼可同时注视同一目标，并使目标在双眼黄斑部成像，然后经大脑视觉中枢加工整合为单一的立体物象，即双眼单视功能。而在一些先天或后天因素的影响下，可使眼的正常运动与调节受到损伤，从而导致斜视的发生。

基本病因

1、先天性疾病

常见于神经、眼部肌肉、容纳眼球的骨和软组织的发育异常，甚至于有的患者出现先天性眼外肌缺如。一些先天性染色体变异疾病可以表现为斜视，如唐氏综合征。

2、家族遗传相关

共同性斜视有一定的家族性，由于同一家族在眼的解剖生理上具有相似的特征，所以解剖异常导致的斜视可能以多基因遗传的方式传给子代。

3、婴幼儿生产过程异常

如难产、宫内窒息、产钳助产或剖腹产等因素可对眼部产生损害等。这些先天早期的不良因素，使得支配眼球的神经、肌肉发生异常，进而导致眼球不能正常转动而形成斜视。

4、成人后天性斜视常见病因

如后天发生神经系统的疾病、血管性病变、内分泌障碍、颅脑外伤、眼外伤、颅内或眶内的炎症、肿瘤、眼部病变等。另外一些中毒等原因、病毒感染、神经炎、肌炎等都是常见病因，成人斜视发病比较突然。

5、儿童后天性斜视常见病因

多因屈光调节因素（如远视、近视眼、散光）、眼睛辐分开功能不足（两个眼睛配合时，内转的能力比较差）等，视觉知觉功能的低下等原因多见（如眼部病变），这些原因很容易导致患儿眼位分离造成斜视。

总述

斜视的主要的临床表现为双眼不能同时往同一方向看同一物体。还可以对行走和平衡产生负面影响。

典型症状

1、双眼不能同时往同一方向看同一物体，眼球出现偏斜。

2、眼球转动可出现不同程度受限。

3、部分患者容易发生视疲劳，视物不能持久，害怕注视尖锐物体、或相同物体密集摆放排列。

4、混淆视，即外界不同物体分别投射在两眼黄斑中心凹，两个不同的物像在视皮质无法融合，看到两个物体重叠混合的像。

5、复视现象，将单一目标看成2个影像。由于复视干扰而引起辨向能力丧失，可出现头晕、恶心等症状。患者常会自动闭上一只眼睛，以减轻复视的干扰。

6、代偿性头位，有些麻痹性斜视患者，由于眼肌麻痹，常采用偏头痛、侧脸等一些特殊的头位来克服视物时的不适。

7、畏光，强光下习惯性眯着或闭着一只眼。

8、合并屈光不正、弱视时，可有视物模糊、视力低下的表现。

并发症

弱视、复视、混淆视等。

预计检查

医生首先会进行详细的体格检查，包括检查眼部的外观、视力、眼球运动等，之后会进行一些专科检查来进一步了解病情，如斜视角检查、Worth四点灯试验、Bagolini线状镜检查等。

体格检查

1、眼外观检查

检查患者眼位偏斜的方向和程度，睑裂是否等大，颜面是否对称，排查内眦赘皮、解剖异常造成的假性斜视，有无代偿性头位。

2、视力检查及屈光检查

详细检查远、近视力及矫正视力。对于高度近视和散光者，以及青少年患者，必须用;1%阿托品散瞳，在调节麻痹后进行屈光检查。

3、遮盖试验

与医生相对而坐，距离为0.5m，取一宽;5cm、长15cm的硬纸板作为遮盖板，分别检查注视33cm和5m以外的目标时的眼位情况。遮盖试验可以简单而又确切地对斜视进行定性，判断隐斜视或显斜视。

4、检查眼球的运动

配合医生向左、右、左上、左下、右上、右下6个主要运动方向注视，医生可观察眼球运动偏斜情况，以确定每条眼外肌的功能有无异常。

其他检查

1、斜视角检查

包括角膜映光法、三棱镜加遮盖试验、同视机法等。

（1）角膜映光法比较简便，患者注视33cm处的点光源，根据反光点偏离瞳孔中心的位置判断斜视度。但是不够精确。

（2）三棱镜加遮盖试验是比较精确的斜视角定量检查法，可以在任意注视方向和任意距离使用。

（3）同视机法通过对各诊断眼位斜视角的定量检查，可以分析判断麻痹性斜视的受累肌肉，有助于诊断和手术设计。

2、Worth四点灯试验

是临床最常用的融合检查方法。

（1）检查方法：受检者戴红绿眼镜，红片置于右眼前，分别观察近处（33cm）和远处（5m）4点灯箱。上方为红灯、左右两侧为绿灯、下方为白灯。

（2）检查意义：若受检者看到4个灯说明没有单眼抑制，且两眼正位。若受检者看到5个灯即2个红灯和3个绿灯，表明受检者有斜视，无单眼抑制。若看到2个红灯表明左眼抑制，若只看到3个绿灯表明右眼抑制。

3、Bagolini线状镜检查

Bagolini线状镜检查接近自然状态下的双眼视觉。检查时患者配戴Bagolini线状镜，双眼注视33cm和6m远处的光源，具有正常双眼单视功能者看到完整的十字交叉。单眼注视患者由于存在周边融合，其双眼注视时可看到十字交叉，但因非主导眼的黄斑被抑制，该眼看到的条纹中央不连续。检查需要患者具有一定理解及表达能力，不适用于年龄较小的儿童。

4、立体视检查

应用Titmus立体图、TNO立体图或我国自行研发的立体图等来检查患者的近立体视功能。应用Randot远立体视觉检查图、Frisby-Davis 远立体视觉检查图及同视机等来检查患者的远立体视功能。

诊断原则

医生会根据患者的病史、症状、相关的辅助检查来进行诊断；在进行诊断时医生会对斜视的类型及病因做出相应的诊断。

鉴别诊断

1、假性内斜视

幼儿角膜距内眦角较近，看似内斜视。患儿多有鼻梁宽、内眦赘皮或小瞳距。用角膜映光法和遮盖一去遮盖法检查证实无眼位偏斜。

2、假性外斜视

kappa角有类似外斜视的外观。瞳孔间距过宽，眼眶发育异常，以及某些眼病如早产儿视网膜病变向侧牵拉视网膜，弓蛔虫病及其他视网膜病等导致旁中心注视。

治疗原则

对于无症状的隐斜视一般无须治疗，其他类型的斜视治疗的主要目标是恢复双眼视觉功能。儿童斜视一经确诊即应开始治疗，首先应消除斜视造成的知觉缺陷，包括脱抑制、治疗弱视；两眼视力平衡后，再运用非手术的或手术的方法矫正斜视。成人后天性斜视，先保守治疗，并积极检查相关病因。病因清楚，病情稳定6 个月后可行手术治疗。

药物治疗

1、散瞳剂和缩瞳剂

用阿托品散瞳可以矫正或部分矫正屈光性调节性内斜视。点缩瞳剂可以形成药物性近视，减弱中枢性调节，对矫正高AC/A型调节性内斜视有效。

2、A型肉毒素

主要应用于中小度数内斜视（＜40△）、术后残余斜视、急性麻痹性斜视（特别是第Ⅵ脑神经麻痹）、周期性内斜视、活动期甲状腺相关性眼病等。

相关药品

阿托品、A型肉毒素

手术治疗

1、手术治疗方法

医生会根据患者斜视病因、斜视症状严重程度、检查结果选择合适的手术方式进行矫正。

（1）肌肉减弱术：包括直肌后徙术、直肌悬吊术、直肌后固定术、直肌边缘切开术、下斜肌后徙术、下斜肌切断术、下斜肌部分切除术、上斜肌断腱术、上斜肌腱膜延长术等。

（2）肌肉加强术：包括直肌缩短术、直肌肌腱前徙术、上斜肌矢状移位术、下斜肌转位术、直肌肌腱连结术、上下直肌移位术、上斜肌折叠术等。

（3）水平肌肉垂直移位术：用于矫正无明显斜肌异常的A型或V型水平斜视。

2、术前准备

（1）术前遵医嘱完善常规检查及眼科专科检查，排除手术禁忌，判断斜视的性质、类型，选择手术时间、手术肌肉和手术量，并预测手术效果。斜视手术前检查包括病史问诊、视功能检查、定性检查、斜度测量、屈光检查，以及对术后是否出现复视的判断等方面。

（2）手术前 3 天，遵医嘱常规抗生素眼药水点双眼，以清洁结膜囊。

（3）全麻手术者医生会告知注意禁饮水时间，而局麻手术者，手术当天不应进食过多，以免手术时牵拉眼肌造成恶心、呕吐。

3、手术过程

手术在全麻或局麻下进行。外科医生打开眼球的外层以到达肌肉，然后分离部分肌肉，从一端移除一小部分并利用缝线重新连接。

4、术后可能会出现的情况

（1）眼睛肿胀：术后早期个别有青紫现象，2~3 天内肿胀明显，一般 7 天后可消失。

（2）眼睛疼痛：患者术后伤口可能会有些疼痛，但会随着时间的推移逐渐减轻。

（3）眼睛充血、水肿：患者术后可出现眼睛充血、水肿，一般可持续较长时间。

（4）眼痒：多由于产生缝线肉芽肿，使用丝线，尤其是比较粗的丝线，作为肌肉缝线时容易产生。

5、术后注意事项及护理

（1）术后患者应保持敷料清洁、干燥，洗漱时尽量避免沾水，避免揉搓术眼。

（2）遵医嘱按时点抗生素眼药。

（3）外出需戴防风尘及紫外线眼镜，防止沙子、异物等进入眼睛。

（4）术后眼部禁止使用化妆品。

（5）术后患者经过一段时间恢复，如无明显异常，可进行看书、看报纸等日常活动。

（6）术后 1 个月内避免游泳，预防眼部感染。

（7）戴隐形眼镜者，直至康复前，尽量不要戴隐形眼镜。如术前佩戴光学框镜者，术后需遵医嘱重新验光配镜。

（8）术后次日复查，包括视力、裂隙灯、眼位、眼球运动检查，对术后早期过矫进行处理。

6、手术并发症

（1）角膜干凹斑：表现为手术后两到七天，在手术肌一侧角膜缘出现 1~3 mm的小凹，荧光素可染色，角膜干凹斑可在数天内消失，并且不留斑痕，重症者有时可留下淡薄浑浊的斑痕。

（2）眼内感染：比较罕见，与手术中操作不慎，穿破眼球有关。有脓液时，需遵医嘱进行抗生素治疗。

（3）矫正不足和矫正过度：在进行手术量的设计时出现误差，会导致术后患者的眼位不正，出现欠矫或过矫。对于术后早期的小度数欠矫及过矫可通过遮盖、三棱镜和调整镜片度数纠正；过矫度数较大，可疑肌肉滑脱，应迅速手术探查；必要时考虑再次手术治疗。

（4）复视：此为暂时现象，一般 1 周后消失。但是对于手术过矫引起的复视，早期可通过戴三棱镜或压贴三棱镜矫正，1~2 个月后如仍存在复视，可再次手术调整眼位以改善复视。

（5）肌肉滑脱：是斜视手术中最严重的并发症之一，可发生在手术过程中，也可在术后早期出现。术中术后一旦发生肌肉滑脱，则出现眼位过矫、眼球向该肌肉作用方向运动受限，应立即给予复位。

（6）角膜损伤、视力丧失：一般较少见，可由于术中操作暴力造成。

其他治疗

1、弱视的治疗

精确的配镜和单眼弱视优势眼用临时眼罩遮盖是弱视治疗的两个基本手段。屈光不正引起的双眼弱视不能使用遮盖法治疗。

2、光学治疗

（1）框架眼镜：轻微的屈光不正不需要矫正，如果内斜视患者有明显的远视，内斜视的部分或全部原因与远视有关，应给予全矫处方矫正。对高AC/A患者，配戴双光镜可以放松调节，亦可配镜矫正。

（2）三棱镜：对有复视的斜视患者，配戴三棱镜使两眼视轴平行，可以在主要视野消除复视。

3、视能矫正训练

视能矫正师在眼科医师的指导下完成双眼视觉与眼前运动相关的各项检查，指导患者进行双眼视觉功能训练，可以补充和巩固手术效果。

治疗周期

斜视的治疗周期一般为7-30天，但受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、个人体质等因素影响，可存在个体差异。

大部分斜视患者出现立体视觉减弱或丧失，独眼抑制的患者可发生弱视，部分患者出现复视以及混淆视等症状。

斜视不仅对患者造成视觉功能障碍，眼位偏斜的外观还会严重影响患者的身心健康。

斜视的预后与患者年龄、发病时间、病情程度等相关。斜视及时发现，寻找原因，积极治疗，坚持训练，治疗效果越好。

预防措施

有些先天性因素无法预防，但是家长定期关注孩子的眼睛发育和变化、做好眼部护理，有基础疾病者需积极治疗等，有助于降低斜视的发病风险。

1、预防斜视要从婴幼儿时期抓起，家长要注意仔细观察孩子的眼睛发育和变化。注意头的位置，不要使其长期偏向一侧。

2、婴幼儿在发热、出疹、断奶时，家长应加强护理，并经常注意双眼的协调功能，观察眼位有无异常情况。

3、要经常注意孩子的眼部卫生或用眼卫生情况。如灯光照明要适当，不能太强或太弱，印刷图片字迹要清晰，不要躺着看书，不长时间看电视、打游戏机与玩电脑，不看三维图等。

4、对有斜视家族史的孩子，尽管外观上没有斜视，也要在 2 周岁时让眼科医生检查，看看有无远视或散光。

5、小儿对红色反应敏感，所以可以在小床正中上方挂上一个红色带有响声的玩具，定期摇动，使听觉、视觉结合起来，有利于新生儿双侧眼肌动作的协调训练，从而起到防治斜视的作用。

6、有些全身疾病可以导致眼睛斜视，因此应积极治疗基础疾病。