子宫内膜息肉（endometrial polyp），是局灶性子宫内膜向宫腔内生长形成的赘生物，是妇科较为常见的疾病，可发生于青春期后任何年龄，好发于40~49岁，绝经后女性发生率明显增加。

子宫内膜息肉是因雌激素绝对或相对增多使局部子宫内膜腺体及间质增生所致，或因炎症等因素的作用而形成，由内膜腺体及间质组成的肿块，并向宫腔内突起。子宫内膜息肉可分为非功能性与功能性两种。80%为非功能性内膜息肉，20%为功能性内膜息肉。子宫内膜息肉临床表现不尽相同，以异常子宫出血、不孕、阴道流液及腹痛为主要症状，部分患者无症状，症状的差异对患者的影响也不同。在生育期妇女可造成不孕，也有些患者无任何临床症状。一半以上的子宫内膜息肉患者会出现异常子宫出血。

根据病史、症状、妇科检查和阴道超声检查，可做出子宫内膜息肉的初步诊断。确诊需在宫腔镜下切除子宫内膜息肉并行组织病理学检查。对于无临床症状，直径\u003c1cm的子官内膜息肉，可观察随诊；对于直径较大，突出于宫口外的子宫内膜息肉，多发息肉，或是合并不孕症时，应该切除治疗。对于有临床症状的子宫内膜息肉以及绝经后的息肉，应该切除并进行病理检查。子宫内膜息肉切除后的复发率为25％～43.6％，并随着随访时间的延长而升高。绝经前子宫内膜息肉患者切除术后第1年的复发率为6.19％，第2年的复发率为19.23％，绝经后子宫内膜息肉患者复发率较低。

子宫内膜息肉可分为非功能性与功能性两种。80%为非功能性内膜息肉，对卵巢激素不敏感，无周期变化，是由未成熟子宫内膜组成，其周围正常的内膜可以有周期变化；功能性息肉对雌孕激素有反应，有周期性改变，可随月经脱落。20%为功能性内膜息肉，对雌激素及孕激素均有反应，有周期性变化，月经前呈分泌反应，非功能性息肉对雌激素反应，但对孕激素无反应，大部分腺体呈增生状态。腺肌瘤型息肉少见，息肉间质含平滑肌纤维，表面覆盖单层内膜上皮，多数有蒂与肌壁相连。

子宫内膜息肉其病因目前尚不明确。

子宫内膜息肉起因于内膜腺体及间质的过度增殖生长，并突出于内膜表面。息肉内部有血管，有些还带有平滑肌纤维。子宫内膜息肉是造成异常子宫出血的常见原因，以良性居多，偶见恶性息肉生长。息肉可单发或多发，大小不一，有时可增大至数厘米。子宫内膜息肉具有雌孕激素受体，但对孕激素反应通常较弱或无反应，因此息肉组织可持续的增长。雌激素的刺激是造成子宫内膜息肉的主要原因，其他如肥胖、乳腺癌患者使用他莫昔芬以及绝经后使用雌激素替代治疗也会增加子宫内膜息肉的风险。

可发生于青春期后任何年龄，好发于40~49岁，绝经后女性发生率明显增加。育龄期、围绝经期及绝经后人群总体患病率为7.8%~34.9%，子宫内膜息肉分别占绝经前、绝经后异常子宫出血的10%～40%和10.1～38.0%。子宫内膜息肉发病年龄跨度较大，从育龄期至绝经后均可发病，不同年龄阶段临床表现各异，对患者的影响也不尽相同。

组织学上子宫内膜息肉是由过度增生的内膜组织表面覆盖上皮组织构成，内部有不等量的内膜腺体、间质与血管。可有蒂，也可基底较宽，约20%为多发，少见有恶变。有的息肉蒂很长，息肉脱出至宫颈口。

子宫内膜息肉好发于宫底部、宫角或子宫后壁，病变位于子宫内膜内，可以是单个或多个，呈舌形或椭圆形，形状及大小变化较大。镜下表现：子宫内膜息肉表面覆盖上皮细胞，其下为增生的子宫内膜，根部可见粗大的供养血管，中央为黏膜下层及结缔组织，息肉内部可因腺体扩张或囊性变而形成无回声结构。厚壁血管、间质纤维化、腺体扩张。

子宫内膜息肉临床表现不尽相同，以异常子宫出血、不孕、阴道流液及腹痛为主要症状，部分患者无症状，症状的差异对患者的影响也不同。在生育期妇女可造成不孕，也有些患者无任何临床症状。一半以上的子宫内膜息肉患者会出现异常子宫出血。异常子宫出血的原因中21%~39%为子宫内膜息肉，但在接受B超或内诊检查时偶然发现息肉。95%的子宫内膜息肉是良性的。绝经后的子宫内膜息肉以及合并出血的子宫内膜息肉恶性可能较高。息肉的大小和恶性程度并无直接的关联，但较大的息肉仍应考虑恶变的风险并切除。国外研究显示，不孕的人群子宫内膜息肉的发生率较高，接受息肉切除后其受孕率显著提高。子宫内膜息肉是否增加自然流产的风险目前并无定论。

根据病史、症状、妇科检查和阴道超声检查，可做出子宫内膜息肉的初步诊断。确诊需在宫腔镜下切除子宫内膜息肉并行组织病理学检查。超声检查是最常用的子宫内膜息肉的检查方法，宫腔镜检查及镜下活组织病理学检查是诊断子宫内膜息肉的金标准。

传统的诊断方法是B超检查，提示子宫腔内强回声光团。可在直视下看到子宫内膜息肉，提高了诊断率，对子宫内膜息肉发生的部位、大小及数目能够做出准确的判断，同时可以刮取少许子宫内膜送病理检查，既对子宫内膜息肉的性质做出准确的诊断，又不损伤正常的子宫内膜，安全可靠，避免恶性病变的漏诊，是子宫内膜息肉诊治的标准。

1.二维超声显像：内膜可有不同程度增厚，回声不均匀，宫腔内单发或多发中等或稍高回声团，可呈水滴状、梭形或椭圆形，病灶部位宫腔线变形但内膜基底线正常。部分带蒂息肉可以通过扩张的宫颈管突向子宫颈外口或阴道内。息肉发生囊性变时其内可见无回声区。

2.彩色多普勒血流成像：条状彩色血流信号自息肉蒂部至息肉内，呈中等阻力动脉血流频谱。

3.三维超声成像：宫腔内回声较强的区域，形态规则，边界清晰。内膜倒置三角形的形态不受影响，息肉只发生在倒置三角形区域之内，内膜基底层边界完整，宫腔内看到分离间隙（图3-1-4A）。常规检查无法判断的病例还可以采用宫腔生理盐水造影。

4.超声造影：内膜息肉开始增强时间等于或稍晚于子宫肌层，早于子宫内膜，从根部的滋养血管向息肉内部整体快速增强，增强强度与子宫肌层基本一致，高于子宫内膜增强水平。继发囊性变时，增强早期可见不均匀增强，并见蜂窝状无灌注区。

1.子宫内膜增生过长：仅表现为内膜增厚，没有局灶性占位等声像图改变，内部多显示为星点状血流信号。超声造影时增生的结节样子宫内膜与正常子宫内膜同时显影，呈等增强。

2.黏膜下肌瘤：从子宫壁突向宫腔的类圆形低回声团块，边界清晰，基底部起源于肌层，内膜受压常常呈球形缺损，CDFI显示团块周边半环状血流信号，呈中等阻力动脉血流频谱。超声造影显示有蒂的黏膜下肌瘤蒂部血管首先增强，并伸入宫腔，再显示由其分支血管包绕肌瘤周边并进入瘤内，瘤体呈均匀性增强；无蒂的黏膜下肌瘤则表现为基底部出现枝状或丛状滋养血管的增强，并迅速向宫腔内膜侧的瘤体充盈。

3.子宫内膜癌：内膜基底线不清，病灶边界不清，血供丰富。早期常规超声检查多无异常，或仅有内膜增厚。超声造影多无灌注异常。随着癌肿浸润进展，中晚期内膜癌超声造影显示明显的灌注异常。增强早期，病变的内膜组织显示快速高增强，开始增强时间、达峰时间明显早于周围正常肌层。消退时，癌肿区域造影剂减退快，呈相对低增强，与周围正常肌层分界相对清晰。

女性不孕的主要原因包括：卵巢因素、输卵管因素、子宫因素、盆腔环境因素等。在以上各种因素中，宫腔因素是引起女性不孕的重要原因之一。由宫腔病变导致的不孕占女性不孕的6.9%，其中常见的宫腔病变就包括子宫内膜息肉。

子宫内膜息肉的治疗包括观察(期待治疗)、药物治疗、手术治疗。不同人群对于生育需求不同、治疗方案不尽相同，应进行个体化管理。

手术治疗是子宫内膜息肉的主要治疗方法。官腔镜手术设备及器械包括能量器械及非能量器械，前者包括双极电切环、单极电切环，后者包括5Fr微型器械、组织粉碎回收一体系统、冷刀器械等，官腔镜下子宫内膜息肉切除术除传统的电切术外，随着新器械、设备的研发，目前有多种切除方法，需根据息肉的大小、部位、有无生育需求、不同年龄、医疗单位及术者技术水平等选择，可在门诊或住院、麻醉或非麻醉下采用不同方法进行息肉切除术。

电切系统分双极和单极，双极相对安全。用电切环切割息肉是治疗子宫内膜息肉的主要方式，尤其位于官底或基底宽及较大的子宫内膜息肉，需住院麻醉后手术。优点为可将息肉一次全部切净，减少息肉复发的机会，同时改善症状。缺点为电切对子宫内膜可能有一定的损伤，对有生育需求的患者要注意切割的深度。

官腔镜直视下通过微型器械(如微型剪刀、异物钳或活检钳、息肉圈套器等)直接剪切、钳夹等方式将息肉切除取出。一般适用于息肉直径\u003c1cm且非多发者。优点为可在门诊非麻醉下完成息肉切除，对于未婚或绝经后阴道萎缩者可不放置窥器完成操作。但该方式受医院器械种类、术者操作技术及息肉位置的影响。多发息肉、息肉基底宽、膨宫效果不佳时不建议采用该方法。

官腔镜粉碎器又称为组织粉碎及回收一体系统，通过快速旋转的刀片将子宫内膜息肉切碎，同时通过相连的负压抽吸管将组织碎片吸出官腔。优点为手术时问短、出血少、无电热损伤等，抽吸出组织碎片可用于病理组织学检查。缺点是不能对手术中出血的血管进行电凝。官腔镜下粉碎器镜体外周孔径分为6.25mm、8mm，可利用6.25mm孔径官腔镜下粉碎器在无窥器、不破坏处女膜情况下行阴道内镜手术。

官腔镜下激光切除子宫内膜息肉逐渐应用于临床。根据激光器光源分为气体激光，如CO：激光、氩激光；半导体激光(固体激光)，如铒激光、铥激光、钬激光等。优点为热损伤小、手术精准，此外还能刺激基底细胞迁移、促进组织损伤愈合。研究表明官腔镜联合激光子宫内膜息肉切除术的手术时间、出血量、并发症发生率、复发率均小于官腔镜电切术心，具有较好的安全性和临床疗效。但现有研究较少，多数医疗机构尚不能开展，还需更进一步临床研究证实其安全性、有效性以及是否对病理诊断产生影响。

子宫内膜息肉可能通过机械性阻塞、子宫内膜炎症反应、子宫内膜容受性降低等导致不孕。原发及继发不孕症患者子宫内膜息肉检出率分别为3.8％～38.5％和1.8％～17％心1|，复发性流产患者检出率高达15％～50％心2I。子宫内膜息肉与许多疾病并发或继发，如子宫内膜异位症、子宫腺肌病、子宫黏膜下肌瘤、输卵管积水等。对于不孕症患者应仔细分析，明确导致不孕症的因素，同时追查子宫内膜息肉的发病因素，比简单地去除息肉更为重要。

不同部位子宫内膜息肉是否影响妊娠，按照息肉定位进行分析，后壁息肉、子宫一输卵管交界息肉、多发性息肉、前壁和侧壁息肉切除术后妊娠率(93％为自然妊娠)分别为54.17％、46.67％、33.33％、19.05％，提示后壁息肉切除术后妊娠率提升最高。另有Yanaihara等。24o纳入230例接受官腔镜子宫内膜息肉切除术的患者分析发现，子宫一输卵管交界息肉、多发性息肉、子宫后壁息肉、侧壁息肉、前·31·壁息肉切除术后，经促排卵指导同房自然受孕或人工授精的妊娠率分别为57.4％、40.3％、28.5％、18.8％、14.8％，提示子宫一输卵管交界息肉切除术后妊娠率提升最高。因此，对于子宫内膜息肉合并不孕症患者，以后壁息肉、子宫一输卵管交界息肉切除术后妊娠率提升最高，术后无论辅助生殖技术还是自然妊娠，可明显提高其妊娠率。

对于不孕症患者拟进行辅助生殖技术前，经阴道超声监测、宫腔声学造影、子宫输卵管造影术检查提示官腔占位并疑似子宫内膜息肉时，应在助孕前考虑官腔镜检查及子宫内膜息肉去除术。行体外受精一胚胎移植(IVF—ET)的不孕症患者接受子官内膜息肉切除术可提高临床妊娠率(由41％提高至63％)及活产率(由26％提高至40％)心5|。关于辅助生殖技术过程中冻融胚胎移植子宫内膜准备方案问题，wang等。26。纳入官腔镜下子宫内膜息肉切除术后960个冻融胚胎移植周期，研究发现，促性腺激素释放激素激动剂一激素替代方案(GnRH-a-HRT，94例)息肉复发率为2.13％，显著低于HRT(423例，6.15％)、自然周期(418例，6.7％)、促排卵(25例，4％)方案，4种方案的妊娠率分别为51.09％、50.52％、51.03％、54.17％，早期妊娠丢失率分别为10.64％、14.71％、8.54％、7.69％和活产率分别为40.22％、31.81％、38.46％、50％，差异均无统计学意义，提示GnRHa—HRT方案用于子宫内膜息肉患者的冻融胚胎移植可以降低息肉的复发率，不影响妊娠率、活产率。

对于无症状、不合并不孕症有生育需求的子宫内膜息肉患者，若存在子宫内膜息肉发病及恶变的高危因素，建议行官腔镜手术治疗，无发病高危因素及恶变高危因素者，考虑是否存在假性息肉、功能性息肉可能，可选择观察(期待治疗)、药物治疗(孕激素后半周期治疗)，治疗周期不超过3个周期，治疗过程中若出现症状、息肉未消退者建议手术治疗。

育龄期子宫内膜息肉患者约10％为体检时超声检查偶然发现。对于息肉直径\u003c1cm，并且无症状、未婚或未育的年轻患者，可期待治疗，Okamura等心刊纳入424例育龄期子宫内膜息肉患者观察时间54.8～79.o天发现，6.6％子宫内膜息肉自然消退(28／424)，息肉大小\u003c4.9mm、5.0～9.9mm、10.0～14.9mm、15.0～19.9mm、\u003e20.0mm自然消退率分别为11.9％、16.5％、2.8％、1.4％、o.o％；另有研究也发现，子宫内膜息肉\u003c10mm、10～20mm、\u003e20mm自然消退率分别为57％(16／28)、39％(11／28)、4％(1／28)旧8|，以上研究均提示子宫内膜息肉自然消退率与息肉大小相关，息肉\u003c1em具有较高的自然消退率。

有症状的子宫内膜息肉治疗原则为去除病灶、改善症状、减少复发、预防恶变，可采取手术治疗或手术联合药物治疗。对于存在子宫内膜增生或恶变高危因素的子宫内膜息肉患者，官腔镜术中应注意对可疑增生或恶变的病灶进行定位切除，病理确认是否存在子宫内膜增生及子宫内膜癌，术后根据病理结果进行药物治疗或手术治疗。

对于无生育需求、伴有月经过多或贫血的子宫内膜息肉患者，息肉切除的同时切除部分或全部内膜，减少息肉复发及经量过多复发的风险。对于合并子宫腺肌病、子宫肌瘤、官腔较大患者，行保留子宫治疗效果不佳者可考虑行子宫切除术。

绝经后子宫内膜息肉恶变率为1.41％～15.38％，恶变的高危因素有：绝经后出血症状、年龄\u003e60岁、伴有代谢综合征、应用他莫昔芬、息肉直径\u003e1cm等。对于绝经后子宫内膜息肉患者，调整年龄因素后有绝经后出血症状的息肉患者恶变率为无出血症状者的3.71倍。18I。对于有症状的绝经后子宫内膜息肉患者更应警惕癌变可能。绝经后子宫内膜息肉建议官腔镜手术治疗，手术治疗的重点在于治疗的彻底性，切除子宫内膜息肉切割深度需达子宫内膜浅肌层。术后病理若为良性病变，继续观察随访；若为恶性，按照子宫内膜癌治疗流程处理。

口服避孕药口服避孕药具有抑制子宫内膜生长、预防息肉复发的作用，适用于育龄期短期内无生育要求、病理类型为非功能性息肉或功能性息肉的子宫内膜息肉患者预防复发的治疗。shen等。32o进行一项单中心大样本回顾性队列研究，纳入312例20～45岁行官腔镜下子宫内膜息肉切除术的患者，分为对照组(术后未进行治疗，42例)、LNG.Ius组(156例)与口服避孕药组(疗程3个周期，114例)，随访1年发现口服避孕药组(5.26％)和术后放置LNG—IuS组(2.56％)复发率均低于未治疗组(14.28％)。然而延长口服避孕药的使用时问是否能够改善子宫内膜息肉患者复发尚待进一步临床研究证实。

LNG—IusLNG—Ius适用于已完成生育或近期无生育要求的子宫内膜息肉患者预防复发的治疗，对于病理类型为非功能性息肉、功能性息肉或他莫昔芬相关性子官内膜息肉患者均可选择LNG—IuS。wang等∞叫纳入451例行官腔镜下息肉切除术的绝经前女性患者，术后每6个月行阴道超声监测评估子宫内膜息肉的复发情况，研究发现LNG—Ius组(144例)和观察组(307例)术后第1年复发率分别为1.39％和6.19％，术后第2年复发率分别为5.41％和19.23％。国内亦有相关研究显示，LNG.Ius可降低子宫内膜息肉复发。

子宫内膜息肉切除后的复发率为25％～43.6％，并随着随访时间的延长而升高。绝经前女性息肉切除术后复发率较高，研究提示。绝经前子宫内膜息肉患者切除术后第1年的复发率为6.19％，第2年的复发率为19.23％，绝经后子宫内膜息肉患者复发率较低。子宫内膜息肉复发的高危因素包括年龄≥35岁、肥胖、多发息肉(息肉数量≥2个)、息肉直径≥2cm、子宫内膜异位症、多囊卵巢综合症、慢性子宫内膜炎等。

子宫内膜息肉切除术后复发的预防可选择孕激素类药物、口服避孕药、术后放置左炔诺孕酮官内缓释系统(LNG—Ius)、GnRH_a。需结合患者高危因素、生育需求、不同病理类型等选择不同的治疗方式。

孕激素类药物孕激素类药物包括地屈孕酮、黄体酮胶囊、微粒化黄体酮等。适用于育龄期有生育要求、围绝经期或口服避孕药禁忌、病理类型为非功能性息肉或功能性息肉的子宫内膜息肉患者预防复发的治疗。研究中纳入了94例23～64岁官腔镜下息肉切除术后的子宫内膜息肉患者，随机分为治疗组(49例)和对照组(49例)，治疗组在官腔镜术后1周给予地屈孕，后续每月经周期第5天服用地屈孕酮，疗程4个周期。对照组随访观察，不予孕激素治疗，于治疗1年后随访复发情况，发现治疗组复发率低于对照组(2.04％vs12.24％)。然而孕激素类药物文献报道相对较少，具体使用剂量、疗程仍有待研究。

通过对213例子宫内膜息肉的回顾性分析，探讨子宫内膜息肉的病因、诊断及处理。

1993年1月~2001年12月通过手术病理诊断的213例子宫内膜息肉病历，患者平均年龄49.1岁（26~82岁），3例（1.4%）有激素替代的历史；10例（4.7%）为乳腺癌术后服用三苯氧胺，56例绝经后患者中，24例（42.9%）绝经后出血；32例（57.1%）无症状，仅通过超声或手术后发现，157例未绝经患者中，57例（36.3%）有不规则出血症状；53例（33.8%）周期正常，但经量增多；47例（29.9%）月经正常，经超声诊断率为65.3%（130/199），刮宫诊断率为30.0%（18/60），病理报告165例（77.5%）合并正常内膜；24例（11.3%）合并存在子宫内膜单纯增生；6例（2.8%）合并存在子宫内膜复合增生；3例（1.4%）并子宫内膜非典型增生；2例（0.9%）合并子宫内膜癌；1例（0.5%）合并低度恶性子宫内膜间质肉瘤。

通过对278例子宫内膜息肉患者行宫腔镜下息肉电切术，术后患者复发率及治愈率显著高于宫腔镜定位后刮宫治疗的患者。宫腔镜激光汽化切除术的子宫内膜息肉患者具有住院时间短、并发症少、费用低等特点。子宫内膜切除术从根本上解决息肉复发的问题，但该方法仅适用于有孕激素治疗禁忌或无生育要求的患者，绝经患者对其接受程度和满意度分别为90%和84%。

结论为子宫内膜息肉是一种常见的宫腔内良性病变，常表现为异常出血，也可无症状，常与子宫内膜的增生或子宫内膜癌前病变合并存在。妇科阴道超声监测作为无创性检查，可提示内膜息肉的存在，宫腔镜是诊断内膜息肉的金标准，处理首选宫腔镜下内膜息肉摘除。