肠结核（intestinal 结核病）是结核分枝杆菌侵犯肠道引起的慢性特异性感染。发病年龄多为青壮年，女性略多于男性。研究发现，结核病至少已经存在1.5万年，1824年，梅德勒（Medler）和萨萨诺（Sassano）通过动物试验，肯定了吞入含有结核分枝杆菌的物质可以发生肠结核。肠结核好发于肠道回盲部和远端回肠，占胃肠道结核的75%，该病的病理变化随人体对结核菌的免疫力而异。

90%以上肠结核由人型结核分枝杆菌引起，少数由牛型结核分枝杆菌所致，系饮用未经消毒的带菌牛奶或乳制品而感染。该病主要临床表现为腹痛腹胀、大便习惯改变，全身症状表现为发热、盗汗、消瘦、贫血和全身乏力等，并发症主要有肠梗阻、肠穿孔两种。结合临床表现、血液、粪便、PPD（结核菌素试验）和IGRAs（γ-干扰素释放试验）等实验室检查、内镜和X线、CT等影像学表现可诊断。该病的治疗主要是消除症状，促使病灶愈合，防止并发症，相关治疗药物有异烟腓、利福平等。

做好预防工作是防治结核病的根本办法，患者不要吞咽痰液，应保持排便通畅，要加强卫生监督，提倡用公筷进餐，牛奶应经过灭菌消毒。合理选用抗结核药物，保证充分剂量与足够疗程，是决定预后的关键。

90%以上肠结核由人型结核分枝杆菌引起，少数由牛型结核分枝杆菌所致，系饮用未经消毒的带菌牛奶或乳制品而感染。开放性肺结核或喉结核患者，因经常吞下含结核分枝杆菌的痰液而感染，或经常和开放性肺结核患者共餐而忽视餐具消毒，结核菌进入消化道。由于结核菌系抗酸菌，较少受胃酸影响，顺利到达回盲部；由于回盲瓣的作用，食糜在回盲部停留较久，食糜中的结核菌有机会与肠黏膜密切接触，增加黏附和侵入的机会；同时回盲部有丰富的淋巴组织，是结核菌最易侵犯的组织，也是肠结核的好发部位。

结核分枝杆菌感染肠黏膜后在黏膜下淋巴组织形成上皮样结核结节，在全身或局部免疫力减弱的情况下黏膜下结核结节干酪样坏死引起表面黏膜溃疡，并可播散至黏膜深层甚至邻近淋巴结和腹膜引起病变。肠结核也可为肺部原发病灶被巨噬细胞吞噬后由血行播散潜伏在肠黏膜，或由腹腔内或盆腔内结核病灶直接蔓延至肠道。只有当入侵的结核菌数量较多，毒力较大，而人体免疫功能异常导致局部抵抗力削弱时才会发病。

因基础疾病使用免疫抑制剂和生物制剂，该病发病率有所增加，占所有结核感染的2%。发病年龄多为青壮年，女性略多于男性。据2019年世界卫生组织（WHO）全球结核报告统计，中国结核病例约占全球病例的9%，是世界上第二个结核病高负担国家。中国第五次结核病流行病学抽样调查数据显示，结核病总耐药率达42.1%，其中耐多药率6.8%，广泛耐药率2.1%。由于耐药结核病的出现以及传播，中国结核病防控形势仍较为严峻。肠结核是中国常见的肺外结核病之一，多继发于肠道外结核， 乡村发病率高于城镇。

肠结核好发于回盲部和远端回肠，占胃肠道结核的75%，其他部位依次为升结肠、空肠、横结肠、降结肠、阑尾、十二指肠和乙状结肠等处，少数见于直肠、食管，可多节段肠管受累。该病的病理变化随人体对结核分枝杆菌的免疫力而异。当感染菌量多，毒力大，可有干酪样坏死溃疡，称为溃疡型肠结核。如果机体免疫状况较好，感染较轻，则表现为肉芽组织增生和纤维化，称为增生型肠结核。两种病变兼有则称溃疡增生型肠结核。

病变首先发生在肠壁的集合淋巴组织和孤立淋巴滤泡，呈充血水肿渗出，伴有干酪样坏死，形成黏膜小溃疡，并渐趋融合增大，出现边缘不规则的潜行溃疡，深浅不一，可累及浆膜，周围腹膜或邻近肠系膜淋巴结，引起局限性结核性腹膜炎或肠系膜淋巴结结核。因病变发展较慢，常与附近的肠外组织发生粘连，因此急性穿孔少见，慢性穿孔可形成腹腔脓肿或肠瘘。此外痕组织形成可引起不同程度的肠管狭窄。

病变初期仅见炎性黏膜结核，随着病情发展，黏膜下层大量纤维组织增生和结核肉芽组织形成，呈大小不等结节，严重者呈瘤样肿块突入肠腔，导致肠腔狭窄甚至梗阻，形似肿瘤。

也称混合型，黏膜溃疡和增生同时发生。

肠结核起病缓慢，早期症状可不明显；当肠外结核病例出现明显消化道症状，应警惕合并肠结核可能。该病主要临床表现如下：

腹痛腹胀：是该病主要症状，多在进食后诱发，回盲部结核疼痛位于右下腹，增生型肠结核伴不完全性肠梗阻者可出现腹痛阵发性加剧，伴肠鸣活跃，排气或排便后缓解。可伴有恶心、呕吐、食欲减退等。

大便习惯改变：病变肠管炎症导致肠蠕动加速，引起腹泻，亦可与便秘交替出现。

全身症状：溃疡型者常有结核毒血症，表现为发热、盗汗、消瘦、贫血和全身乏力等，伴有免疫抑制状态的患者疾病更严重。

腹部体征：增生型肠结核患者可及右下腹包块，不易推动，多无压痛。溃疡型肠结核合并局限性结核性腹膜炎者，其病变肠管可和邻近肠管及肠系膜淋巴结粘连形成腹部包块，其表面不平。伴有肠穿孔、肠梗阻等并发症者可有腹膜炎或腹部膨隆，肠型等表现。

肠结核主要有两种并发症，肠出血少见。

肠梗阻：是该病最常见的并发症，主要发生在增生型肠结核，少数可发展为完全性肠梗阻。

肠穿孔：主要为亚急性慢性穿孔，可在腹腔内形成脓肿，破溃后形成肠瘘。急性穿孔较少见，可并发腹膜炎或感染性休克而致死。

肠结核以回盲部多见，肠镜检查至末端回肠同时行活组织检查对该病的确诊最有价值。内镜下可见：（1）溃疡，典型的肠结核溃疡呈环形分布，边缘不规则呈鼠咬状；早期溃疡较小时多位于结肠皱的脊上并沿皱向环周方向扩展，溃疡周边黏膜充血，但溃疡之间有正常黏膜存在与外阴克罗恩病极为相似。（2）假息肉和结节样增生，由于结核性肉芽肿和纤维组织增生，严重者形成较大团块呈结核球，需与大肠癌鉴别。（3）狭窄，大部分由于环形溃疡伴周围结节增生引起；也可为瘢痕性狭窄。（4）回盲瓣病变，肠结核回盲瓣的累及率超过90%，为全周性或次周性溃疡，表现为僵硬，失去闭合功能呈鱼口状改变。病变可向回肠末端及盲肠升结肠方向扩展，伴增生性病变。其他十二指肠累及少见，多位于第3或第4段，以黏膜增厚和肠腔狭窄为主。

典型病例诊断无困难，诊断需结合临床、实验室检查、内镜和影像学表现，可依据以下各点：

（1）青壮年患者，原有肠外结核，或原发病灶好转而一般情况及结核病毒血症症状反而加重者；或肺部有活动性或陈旧性结核病灶；近期结核患者密切接触史或免疫抑制状态。

（2）有腹痛、腹泻、便秘等消化道症状，伴有发热、盗汗等全身症状者。

（3）腹部，尤其是右下腹部肿块，伴或不伴压痛，或出现原因不明肠梗阻者。

（4）结核菌素试验（PPD试验）或γ-干扰素释放试验（IGRAs） 阳性支持肠结核的诊断。

（5）肠道电子计算机断层扫描（CT）和磁共振成像（MRI）可发现回盲部为主的病变，短节段的肠腔狭窄，伴淋巴结肿大，尤其是环形增强的淋巴结对肠结核的诊断有重要价值。

（6）肠结核的内镜下病灶以回盲部多见，可累及放射性肠炎或远端回肠，病灶常少于4个，回盲瓣可固定开放，肠道溃疡以环形多见，伴有瘢痕和假息肉；经内镜黏膜活检发现干酪样肉芽肿、找到分枝杆菌有助于确诊，但阳性率低；病变肠黏膜活检组织培养或结核聚合酶链反应（PCR）可提高阳性率，但脱氧核糖核酸（DNA）提取过程可能会因污染等技术原因而出现假阳性。

克罗恩病（Crohn's disease，CD）的临床表现及影像学所见与肠结核酷似，临床上，下列几点有助于鉴别：

（1）病史，有CD家族史，或既往有部分肠段切除确诊为CD者有助于CD的诊断；

（2）临床表现，有肛门直肠周围病变如肛周脓肿、肛瘘，或肠瘘，腹腔脓肿、肠穿孔等并发症，或伴有口腔溃疡、结节性红斑、虹膜睫状体炎等CD肠外表现者支持CD；

（3）实验室检查，血清抗酿酒酵母抗体（ASCA）阳性有利于CD的诊断；

（4）内镜，纵行溃疡、阿弗他溃疡、铺路石样改变支持CD；

（5）病理，可见非干酪样肉芽肿，直径较小，或裂隙样溃疡和局灶性炎症。

鉴别困难者可先行诊断性抗结核治疗2~3周，密切观察临床症状和炎症指标，有助于判明诊断，但需注意耐药菌株和抗结核药物不良反应。有手术适应证者可行手术探查，并行病变肠段和肠系膜淋巴结病理检查。

发病年龄多在40岁以上，无肠外结核证据。病程呈进行性发展，无结核毒血症症状。纤维结肠镜检查可窥见肿瘤，活组织检查可明确诊断。增生型肠结核与肠癌或其他增生性疾病不能鉴别时，应剖腹探查。

多有慢性腹痛或便血、贫血、发热、体重下降，甚至肠梗阻、肠穿孔，CT多表现为局部肿块膨胀型生长，常伴有肠系膜和腹膜淋巴结肿大，肠镜下放射性肠炎病灶或淋巴结活检多可确诊。

无肠外结核灶，好发于直肠和乙状结肠，病变分布特点为连续性，溃疡特点是浅而不规则，呈弥漫性，黏膜炎性反应严重，多见假性息肉，管腔狭窄特点是长管形，较少见，病理特点为隐窝脓肿、炎性细胞浸润、腺体结构破坏等，病原学检查阴性。

肠结核应与肠型贝赛特氏症等相鉴别。白塞病又称为白塞综合征，是一种原因不明的慢性、多发性多系统损害的疾病。该病表现可概括为四主征和五副征。四主征为：①口腔反复发作阿弗他溃疡。②皮肤损害，即结节性红斑、皮下静脉炎、毛囊炎和痤疮样皮疹、皮肤对刺激反应亢进。③女性外生殖器生殖器溃疡。④眼部损害，即虹膜睫状体炎、视网膜脉络膜炎。五副征为：①关节炎症状；②消化道症状；③副睾炎症状；④血管系统症状；⑤神经系统症状。贝赛特氏症累及肠道，主要表现为肠道溃疡性病变，病变呈跳跃式，溃疡之间的黏膜完全正常。主溃疡较深，副溃疡较浅，互不融合，假息肉少见。病理上有小血管闭塞性炎症，穿透性溃疡。

该病的治疗主要是消除症状，促使病灶愈合，防止并发症。预后取决于机体免疫状态和有无及时充分的治疗。

有结核毒性症状者须卧床休息。低渣、优质蛋白饮食或肠内营养以减少肠道蠕动引起的疼痛不适。重度营养不良，肠道吸收功能差，或因胃肠道症状而妨碍进食者，应补充肠外营养。

推荐的治疗方案为异烟腓、利福平、乙胺丁醇和吡胺治疗2个月，随后异烟腓和利福平治疗4个月，总疗程为6个月，成功率在90%以上，随访结肠镜可精确了解病变黏膜的愈合情况。若患者易于复发则宜连续治疗9个月以上。出现耐药则需4种二线抗结核药联合强化8个月，并延长疗程至20个月。

对并发不完全性肠梗阻者须进行胃肠减压病和静脉补液。如有水、电解质与酸碱平衡紊乱者，应予纠正。

多不需要手术。若并发肠梗阻瘘管、肠穿孔、肠道大出血内科治疗无效，可考虑手术。此外治疗后瘢痕性的回盲部短节段狭窄伴不全梗阻可行内镜下扩张治疗。术前充分抗结核治疗可改善预后。

做好预防工作是防治结核病的根本办法，并着重对肠外结核的发现，特别是肺结核的早期诊断与积极的抗结核治疗，尽快使痰菌转阴，以免吞入含菌的痰而造成肠感染。必须强调有关结核病的卫生宣传教育。要教育患者不要吞咽痰液，应保持排便通畅，要加强卫生监督，提倡用公筷进餐，牛奶应经过灭菌消毒。

在抗结核药出现之前，肠结核预后差，死亡率高。抗结核药在临床广泛应用以后，使肠结核的预后大为改观，特别是对黏膜结核，包括肠结核在内的疗效尤为显著。该病的预后取决于早期诊断及时治疗，当病变尚在渗出阶段，经治疗后可痊愈，预后良好。合理选用抗结核药物，保证充分剂量与足够疗程，是决定预后的关键。

通过新技术检测，结核病至少已经存在1.5万年。考古学有证据表明，结核病至少从新石器时代起就已经开始折磨欧亚大陆和非洲的史前人。早在公元前8000-9000年人类就已经患有了这种疾病，在以色列人的遗骸上发现了肺结核感染的痕迹。在古埃及木乃伊身上就发现存在骨结核，中国马王堆出土的2100年前的女尸身上也发现过结核病灶。结核病可以侵犯人体的各个器官，包括肠道。

1824年，梅德勒（Medler）和萨萨诺（Sassano）通过动物试验，肯定了吞入含有结核分枝杆菌的物质可以发生肠结核。1935年，卡诺（Carnot）也证实了这一事实，从而证明了人的肠结核是进食带有结核杆菌的物质感染肠道引起的。含有结核杆菌的痰是引起肠结核的主要原因。

化学治疗可以有效抑制和杀灭结核分枝杆菌，减小结核组织炎症诱发效应，阻断细胞中介和原发免疫反应，且避免肠粘连发生。但采用单纯抗结核化疗方案，总体治疗有效率不高，同时不同种类化疗药物联合应用容易导致严重不良反应，患者治疗依从性以及耐受性均较差。韩云等在“2SHR/6HR”抗结核方案基础上加用胸腺肽-α1，结果显示患者免疫功能和肠黏膜屏障功能改善，不良反应没有增加。对于化学治疗不耐受，或者不能组成有效的化学治疗方案而又无法进行外科手术的患者，建议给予姑息疗法。

传统医学以“补虚培元，抗痨杀虫”为基本治疗原则。在治疗时以补脾益肾、行气活血为主，以达到益气升阳的效果。滕建文在抗结核方案（异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇）基础上给予补中益气汤加味（黄芪、人参、当归、枳实、白术、茯苓、地榆、 大黄、甘草）治疗，患者细胞免疫功能明显提高，肠道炎症损伤减轻，肠道黏膜屏障功能有效改善，且安全性高。高敏用健脾活血的中药（黄芪、人参、当归、 枳实、白术、茯苓、地榆、大黄、甘草）联合抗结核化疗方案治疗肠结核，结果表明可有效减轻患者临床症状和体征，降低机体炎症反应水平，改善免疫系统和肠黏膜屏障功能，并能有效减少不良反应的发生。美沙拉嗪是治疗溃疡性结肠炎的常用药，可以抑制前列腺素以及炎性介质白三烯的形成，从而对肠黏膜的炎症起到显著的抑制作用，但其远期疗效不理想，而且不良反应发生率高，可联用其他药物进行治疗。范伟芳等用美沙拉嗪联合参苓白术散治疗肠结核， 临床有效率显著提高，患者临床症状明显减轻，安全性好，不良反应少。中药可早期改善患者临床症状， 提高细胞免疫功能，降低抗结核药物的毒副反应，进而改善患者的生活质量。