连枷胸（链枷 Chest）是指当相邻3根或3根以上肋骨多处骨折，造成断裂的肋骨和肌肉部分不依赖于胸壁而独立移动。这些游离的肋骨运动方向与自主呼吸时相反，吸气时因为胸腔内负压肋骨游离部分移向胸腔内部。这种矛盾运动使断裂的肋骨互相摩擦，造成患者剧烈的疼痛，呼吸变快变浅，导致肺不张和缺氧。连枷胸也可导致肺挫伤，进一步加重缺氧，或导致血胸和气胸，这些情况的治疗需要置入胸腔引流管。

连枷胸的诱发因素为钝器伤或胸部受压。临床表现为胸壁肿胀、肋骨骨折，呼吸时疼痛加重或受伤区域有触痛，伤侧胸壁运动减弱；患者可出现咯血、呼吸加快和低氧血症，甚至导致呼吸窘迫。

连枷胸的检查包括体格检查和辅助检查，体格检查包括胸廓反常呼吸运动、胸廓间及直接压痛试验、视诊及触诊；辅助检查包括实验室检查、超声检查、胸部X线检查。可根据胸部交通伤史、临床症状及体征、胸部X线（胸骨侧位或斜位）或CT检查、超声检查等确诊。如果患者病情稳定，可给予吸氧、积极的肺部清创及足够的镇痛。缓解疼痛可通过口服药物、静脉给药、患者自控性镇痛、局部麻醉、局部持续麻醉或硬膜外麻醉。对于不稳定或半稳定患者，气管插管和呼吸机正压通气是最好的治疗方法。此外，无创正压通气可稳定胸壁，纠正矛盾运动，使整个胸壁运动同步，减轻疼痛，有助于损伤的软组织和断裂的肋骨愈合。

连枷胸常发生于严重冲撞和挤压伤后，造成吸气时胸壁内陷，呼气时胸壁向外凸出，使两侧胸腔的压力失去平衡，此称为反常呼吸运动。有的患者因骨折断端呈锯齿状并相互交锁，或因肌肉、骨膜和小骨片相连，或因患者胸壁肥厚，肌肉因疼痛刺激呈肌肉痉挛状态，或是损伤早期，反常呼吸运动并不明显。

Lindercasper一组报道，误诊率达22%；Shackford等报道，连枷胸误诊率占13%，稍后因活动、咳嗽、缺氧、呼吸困难、呼吸动度增大，逐渐或突然出现浮动胸壁，在早期诊断时有漏、误诊的可能性。反常呼吸运动的结果可造成咳嗽无力、排痰困难。肋骨骨折特别是连胸多继发严重肺挫裂伤、肺泡及间质出血水肿、肺不张、肺实质病变，肺的顺应性、潮气量随之降低，导致严重呼吸困难和低氧血症，有效呼吸面积及功能残气量减少或纵隔摆动影响血液回流，结果造成呼吸循环功能紊乱，以上结果相互影响形成恶性循环，可在短时间内威胁患者生命，病死率高达10%以上。

患者受伤后除出现胸部外伤的一般表现外，其特异性表现为受伤胸部呈软化状，出现反常呼吸运动、胸壁畸形，患者呼吸困难，甚至休克。

可出现胸部剧痛、气促、发绀，局部有挫伤、血肿、压痛、骨摩擦感，咳嗽及深吸气时疼痛加刷。对于胸骨骨折合并有胸腹脏器损伤者，由于所遭受外力较强大，通常有多处肋骨骨折，形成连枷胸的比例较高，胸廓的稳定性差，易出现反常呼吸，短时间内引起呼吸、循环衰竭。骨折重叠移位时，可触及畸形及骨摩擦音或骨折端随呼吸移动。

检查方法是在患者呼吸时，对比双侧胸廓活动情况，如吸气时局部胸廓不仅不抬高反而内陷，呼气时不仅不下陷反而向外凸出。

检查者在检查时轻压患者胸骨体，使骨性胸廓受到压缩，常有骨折断端摩擦的感觉，患者立即感到损伤肋骨断端疼痛，如果对每根肋骨由前下向后上进行仔细触压，疼痛最明显处多为骨折断端，并且可触到明确的骨擦感。

看到或触到肋骨局部有凹、凸或成角畸形。以上三条具其一者即可确诊。

在胸腹部检查时要特别注意发现因肋骨骨折而继发胸内和腹上区内脏损伤的症状和体征，如血气胸、干湿啰音及叩诊鼓音、浊音以及肝、脾破裂的症状和体征。

急查血常规及血细胞比容和动脉血气分析，以了解失血和低氧血症情况，有无胸腹部活动性出血及血气胸，肝、脾、肾的可能损伤等。

急诊做B超检查，以确定有无血胸及心脏压塞和胸腹实质性脏器伤，并可在B超指引下行胸腔、心包和腹腔穿刺，或放置胸腔闭式引流，为进一步确诊和救治提供准确定位。以上检查简便快捷，可在急诊科床边进行，各级医院都应常规配备。

只要患者情况允许，必须急摄立位后前位全胸片，必要时加摄侧位和斜位片，普通胸部X线片不仅对肋骨骨折的部位、根数、单处或多处的确诊提供重要的依据，而且对继发性胸腔腹内脏伤的诊断亦提供了客观的根据。但应注意以下几点：

连枷胸的现代治疗重在肺挫伤、胸廓稳定、处理合并伤及有关并发症等方面。

首要目的是保证重要器官的供氧，因此保证气道通畅，维持通气给氧是第一位的。

①现场应迅速清除口腔、上呼吸道内异物、血液及分泌物。②对咳嗽无力、不能有效排痰或呼吸衰竭者，迅速做气管插管或气管切开，以利给氧、吸痰和必要时机械辅助通气治疗。③吸痰、给氧。④必要时急诊纤维支气管镜检诊断排除支气管损伤的同时做吸痰治疗。

针对休克发生原因，积极进行处理。①纠正呼吸循环功能紊乱；②尽快判明是否合并气胸或血胸，若有应尽早胸腔闭式引流，解除对肺的压迫使肺膨胀，并通过胸腔引流管监测胸腔出血和漏气的情况；③若有张力性气胸，可先用一个粗针头经锁骨中线第2肋间插入胸腔排气，随后再建立胸腔闭式引流；④输液、输血；⑤迅速控制和治疗创伤性出血，需要建立有效的静脉通道，迅速补充血容量，同时对合并伤行相应的手术止血，如高度怀疑腹部损伤时，宜积极剖腹探查。

①若胸壁软化范围小，除止痛外，仅需连枷胸的基础治疗。②开放性气胸应及时封闭伤口，胸腔闭式引流。③因胸痛使胸廓活动受限者，采用止痛措施。④胸壁反常呼吸运动的局部处理：既往使用的沙袋或重物压迫、棉垫加压包扎、巾钳悬吊牵引法、呼吸机气体内固定法等胸壁固定的观念已过时，不再使用。现场急救时，对连枷胸胸壁软化明显者可用气囊导尿管牵引法（既做牵引又做胸腔闭式引流用），经胸壁软化区中心肋间切口置入24#气囊尿管至胸膜腔内，将气囊充气或生理盐水，尿管远端连接牵引绳以软袋生理盐水作为牵引重物（根据牵引后胸壁软化纠正情况调节袋内生理盐水量），尿管远端内腔可连接胸腔闭式引流瓶做胸腔闭式引流用。

初期评估重点保障通气和气道开放，检查有无连枷胸患者通常伴有的胸部或胸部以外致命性损伤存在。

以保持氧饱和度在90%以上。

包括吸痰（上呼吸道及支气管）、深呼吸、早期翻身、湿化气道等措施，对所有连枷胸患者都适用。

在急诊室未气管插管的患者，收入ICU或创伤外科或胸外科后，应严密观察有无呼吸失代偿，有指征者使用气管插管和机械通气。

可避免发生呼吸衰竭。①一般在院前或急诊室使用晶体液不超过1000ml；②当合并伤或较长时间手术需要输入较多液体时，注意维持血浆胶体渗透压，应多输一些血或其他胶体；③在复苏和麻醉时防止静脉压升高进一步加重肺水肿；④输液速度和种类取决于休克的表现，若无进行性出血，补液应适度，限制液体输入量。失血性休克一旦纠正，则应及时限制水、钠的输入，并适时使用利尿剂。

①鼓励深呼吸，帮助患者咳嗽和更换体位；②雾化吸入；③振荡或旋转病床；④利尿；⑤使用糖皮质激素；⑥预防性抗生素使用；⑦营养支持；⑧间歇性正压通气；⑨早期固定长骨骨折。

对于有效咳嗽及改善肺活量都有帮助。①非甾体抗炎药药物（nonsteroidal anti-inflam-matory drugs，NSAIDs）；②静脉用麻醉剂；③患者自控镇痛泵（patient controlled analgesia，pca）；④局麻药持续肋间神经阻滞；⑤持续硬膜外镇痛。最有效控制疼痛的方法是硬膜外阻滞，而肋间神经阻滞和持续麻醉药硬膜外镇痛能有效缓解疼痛且无中枢性呼吸抑制作用。

①体格检查；②动态X线胸片或CT随访；③动态动脉血气分析；④血氧饱和度监测；⑤动态肺活量测定；⑥肺部并发症监测。

有下述情况者，应及时进行剖胸探查：①大量血胸，胸引管置入后即引流出血液>1500ml；②胸腔内进行性出血（>200ml/h，连续≥4小时）；③心脏压塞；④胸壁破裂；⑤胸腔引出大量气体或严重气管支气管损伤、肺实质裂伤范围较大者；⑥胸廓出口血管损伤伴血流动力学不稳定；⑦食管破裂；⑧胸部大血管损伤的影像学证据；⑨可疑空气栓塞；⑩胸腹联合伤。

包括限制液体、糖皮质激素、白蛋白、呼吸物理治疗、镇痛、给氧等。

连枷胸发生肺部并发症很普遍。连枷胸/肺挫伤生存患者肺不张、肺炎、胸腔积液发生率分别为34%、26%、21%，发生医院获得性肺炎、肺气压伤、大面积肺不张高达49%，未气管插管治疗的连枷胸或肺挫伤患者肺炎发生率为6.4%，而气管插管呼吸机治疗的连枷胸患者肺炎发生率高达44%，其中住ICU病危的连枷胸患者72小时后近一半患者会出现革兰阴性细菌定居，其中的1/4发展为医院性肺炎。处理措施包括：①肺不张的处理。间歇性正压通气、拍背、体位引流、气管支气管内吸痰或纤维支气管镜检查，既做诊断又具治疗作用，可明确有无气管支气管损伤，可以有效清除呼吸道残留的血液和气道分泌物，对处理肺不张是必要的。②早期恢复活动，有助于防止肺部并发症。对于严重肺损伤的病例，振荡运动及旋转床有助于减少肺炎的发生和机械通气的时间。③早期对长骨和骨盆的固定也是有益的。

气管插管与气管切开的相对优点以及何时气管切开仍存争议。早期气管切开具有改善呼吸道卫生、减少肺炎发生、避免喉部损伤的优点。但多数连枷胸患者仅需要短期的通气支持，因此，机械通气并非常规气管切开指征。在颅颌面部广泛损伤患者，特别是有上呼吸道阻塞证据，以及插管患者预计机械通气支持时间超过7~10天时，应气管切开。急性呼吸衰竭是连枷胸患者需要气管插管机械通气的首要指征。在导致呼吸衰竭的发生过程中，连枷胸伴有的胸腔内脏器损伤严重度比胸廓反常呼吸运动更为重要，因此，对于连枷胸患者机械通气治疗重在纠正肺气体交换异常，而非纠正胸壁的不稳定。

有下列呼吸衰竭表现一项或多项者为连枷胸患者机械通气的指征：①进行性呼吸疲乏的临床体征；②RR>35次/min或RR＜8次/min；③FiO2≥0.5时PaO2〈8kPa（60mmHg）；④FiO2≥0.5时PaCO2＞7.33kPa（55mmHg）；⑤PaO2/FiO2的比率<200；⑥肺活量（VC）<15ml/kg；⑦FEV1≤10ml/kg；⑧吸气力（inspiratory force）≥-25cmH2O；⑨肺泡-动脉血氧梯度（FiO2=1时A-a DO2＞59.85kPa）；⑩肺内分流（Qs/Qt）>0.2；①无效腔气量/潮气量比值（Vd/Vt）>0.6；有严重休克的临床证据；连枷胸伴有严重的颅脑损伤，患者意识不清醒、不合作；④需要手术的严重合并伤；⑤气道梗阻。在气管插管机械通气治疗的连枷胸患者，在胸壁稳定性恢复之前即可脱机。辅助呼吸的终止应当取决于呼吸力学测定和动脉血气分析指标恢复，而不是连枷胸的解决。

连枷胸剖胸行骨折复位内固定（open reduction internal fixation，ORIF）仍不是常规推荐的治疗方法。因为，许多连枷胸病人本来情况较好而不需气管插管、机械通气及手术；而另有许多病人是因为骨折或其他损伤手术才需要简短的机械通气治疗。手术切开复位内固定的目的是恢复正常的呼吸力学机制、减轻疼痛、防止胸壁畸形、完全不用或减少呼吸机使用时间。因此，对于连枷胸肋骨骨折切开复位内固定术的指征要严格掌握。

①有严重胸部创伤需要剖胸探查者；②连枷胸有明显的大面积胸壁软化者；③粉碎性骨折，保守治疗后畸形将严重影响呼吸功能者；④肋骨骨折断端移位明显可能损伤神经、血管者；⑤胸骨骨折明显移位疼痛难以控制者；⑥长时间明显的胸壁不稳定造成脱机困难者；⑦连枷胸手术固定的相对指征：胸痛剧烈难以忍受者。

连枷胸或胸骨可以用钢丝、螺钉、克氏针、锁定重建钛板、镍钛记忆合金肋骨环抱接骨支架（Judet struts）、可吸收生物钉板（bioabsorbable plates and screws）等进行内固定。手术的显露通过在骨折处直接做切口或标准的后外侧剖胸切口来完成。不是所有的肋骨骨折都需要固定。①建议内固定的肋骨骨折：对于胸壁支撑作用大、错位明显的第3~10肋腋段及前胸壁骨折；多处、粉碎性骨折。②不建议内固定的肋骨骨折：第1~2肋骨骨折位于胸廓上端对呼吸功能无明显影响，而且因靠近锁骨下动脉，固定时容易导致副损伤；浮肋及肩胛骨区域背段肋骨骨折对反常呼吸影响不大；后肋与脊柱交界处骨折固定困难，对身体瘦弱者可能有异物感；儿童及青少年应用环抱式固定器影响肋骨发育；邻近错位未行固定的肋骨骨折受牵引后自动复位，或由不稳定变为稳定骨折。

单纯连枷胸或合并轻度肺挫伤，其反常呼吸运动幅度不大，可不做固定；如反常呼吸运动明显，合并严重肺挫伤，有明显缺氧表现，在治疗中应做胸壁固定。急救时可用沙袋压迫或加压包扎，病情改善后，可行各种肋骨牵引悬吊治疗。

1956年Avery等基于“气体摆动”学说提出“肺脏气体内固定法”，由稳定胸壁改用定容型呼吸机过度换气，以机械力量控制反常呼吸运动，克服气体摆动。由于疗效肯定，从20世纪50年代至70年代一直是欧美各国治疗连枷胸的常规措施，但由于机械通气需2~3周至胸壁基本稳定，护理工作量大，与呼吸机治疗相关的并发症多，且医疗费用昂贵、住院时间长，其用于连枷胸内固定已被摒弃。由于“气体摆动”学说始终未被证实，1975年Maloney等建议在链枷胸中放弃这一概念。

1987年蒋耀光等的动物实验也否定了所谓“摆动气体”的存在。目前机械通气只适用于纠正患者的低氧血症及严重肺挫伤发生ARDS时的呼吸支持。近十余年来，欧美一些学者从美观角度考虑，为纠正胸廓畸形，在治疗肺挫伤的同时，注重肋骨骨折的内固定。临床实验也证明，胸壁内固定效果好，患者可早期下床活动，加速康复，且并发症少、住院时间短，具有较好的外观和功能恢复，可降低医疗费用。动物实验也证实，胸壁手术固定可增加肺潮气量，降低呼吸频率，减少呼吸肌的无效做功。肋骨骨折内固定方法甚多，包括用Judet固定架、克氏针和钢板固定等。有学者主张，胸壁稳定性处理原则为较小的手术损伤，获得可靠有效的胸壁稳定，反对不适当地扩大手术，增加不必要的损伤，加重伤肺的病理生理改变。

有学者介绍用克氏针进行肋骨内固定法，操作简便，不必剥离骨膜，可防止多处胸膜破裂造成困难。有学者介绍的胸壁骨膜外纵插克氏针治疗前、侧胸壁连枷胸的经验也具有操作简便、快速，抢救时可在床旁局部麻醉下进行，能迅速控制反常呼吸运动的优点。