原发性硬化性胆管炎（primary sclerosing cholangitis，PSC）是一种特发性肝内外胆管炎症和纤维化导致多灶性胆管狭窄、慢性胆汁淤积综合征、门静脉高压和最终肝衰竭的慢性胆汁淤积性肝病，10%-30%的患者还会发生胆管癌。PSC好发于男性，约占2/3，PSC平均确诊年龄为20~57岁，发病年龄呈双峰性，两个发病高峰分别为15岁和35岁左右。

原发性硬化性胆管炎的发病机制尚不明确，它是遗传、环境、免疫、胆汁酸代谢及肠道菌群等多种因素共同参与所致。它的表现有间断右上腹疼痛、黄疸、瘙痒等。PSC尚无公认的诊断标准，主要依据碱性磷酸酶和γ-谷氨转移酶阳性、经内镜逆行胰胆管造影表现为肝内和（或）肝外胆管弥散性、多灶性环状狭窄等进行诊断。在治疗上，可使用熊去氧胆酸、糖皮质激素、免疫抑制剂等药物。原发性硬化性胆管炎在缺少有效治疗措施的情况下，疾病从诊断发展至死亡或进行肝移植的中位时间约为12~18年；有症状的PSC病人随访6年后合并肝衰竭、胆管癌等可高达41%。该病尚无有效预防办法。

1924年，法国的Delbet首次发现了原发性硬化性胆管炎。1981年，Ludwig等人对原发性硬化性胆管炎进行了组织学的分期。

原发性硬化性胆管炎依据胆管受损的部位可分为：

PSC的发病机制尚不明确。PSC是遗传、环境、免疫、胆汁酸代谢及肠道菌群等多种因素共同参与所致。特殊类型的HLA（人类免疫细胞抗原）遗传背景在PSC发病中起着重要作用。PSC具有遗传易感性，已经确定有20多个PSC遗传易感位点，但遗传因素对PSC发病的影响仅不到10%，环境因素的影响高达50%以上；肠肝轴的交互作用在PSC发病中也发挥一定作用，其中肠黏膜屏障障碍、菌群失调、免疫交互作用等参与了PSC发病；胆汁酸稳态失衡、胆管黏膜屏障受损、反应性胆管细胞激活等是胆管损伤的病理生理基础；PSC患者胆管周围存在反应性T细胞、巨噬细胞和中性粒细胞，以T淋巴细胞为主，免疫紊乱也是PSC的发病机制之一。

以上多种因素导致胆管慢性炎症、纤维化，肝脏星状细胞、肌纤维母细胞激活，并与胆管细胞交互作用进一步加重胆管损伤和肝脏纤维化，胆管长期慢性炎症可导致胆管狭窄、肝内胆汁淤积、肝脏纤维化、肝硬化甚至胆管癌。

原发性硬化性胆管炎患病率和发病率存在区域差异性。最早PSC的流行病学资料来源于北美（1976-2000年间）发病率为0.9/10万~1.3/10万，其中女性0.54/10万，男性1.25/10万。2019年，英国胃肠病学会（BSG）报道北欧的PSC发病率与北美比较接近，为0.91/10万~1.3/10万，小胆管型PSC发病率约为0.15/10万。北欧和北美的PSC患病率达3.85/10万~16.2/10万，有逐年增高趋势。亚洲的流行病学资料来源于新加坡和日本，分别报道PSC患病率为1.3/10万、0.95/10万，低于欧洲和北美国家。PSC好发于男性，约占2/3，PSC平均确诊年龄为20~57岁，发病年龄呈双峰性，两个发病高峰分别为15岁和35岁左右。中原地区尚缺乏PSC的流行病学资料。

原发性硬化性胆管炎可累及肝内外胆管的各个部位。以肝外胆管壁明显增厚及管腔狭窄最为常见。胆管壁增厚纤维化，管腔狭窄，内径仅有3~4mm。组织学上以胆管黏膜下的炎症细胞浸润和纤维化为特征，并不累及胆管黏膜。随着胆管炎、胆管周围炎、门静脉区炎性细胞浸润与纤维组织增生、胆汁淤滞，最终出现胆汁性肝硬化，门静脉高压。病理组织学上将PSC分为4期：

原发性硬化性胆管炎临床表现多样，早期多无症状，部分患者体检或因IBD（炎症性肠病）进行肝功能筛查时诊断PSC。约50%患者表现为间断右上腹疼痛、黄疸、瘙痒、乏力、发热和体重下降。黄疸呈波动性、反复发作，可伴有中低烧或高热及寒战。PSC临床常见以下表现：

PSC可并发脂溶性维生素缺乏症、代谢性骨病等，还可伴有与免疫相关的疾病，如甲状腺炎、红斑狼疮、风湿性关节炎等。

PSC与IBD共患率的报道差异较大。荟萃分析显示北美和欧洲PSC患者中IBD共患率分别为70%和63%。日本的流行病学研究显示34%的PSC同时伴发IBD，青年PSC患者IBD共患率为57%，基本接近欧美国家。老年PSC与IBD共患率则显著低于欧美（12%）。一般情况下，IBD的临床症状先于PSC出现，但也有越来越多的患者在PSC诊断后才发现同时患有IBD。在伴发IBD的PSC中，80%以上的患者为PSC-UC（溃疡性结肠炎），约10%患者为PSC-外阴克罗恩病（CD），另有10%为不确定性结肠炎。

PSC-UC的患者中全结肠炎，倒灌性回肠炎和直肠豁免更常见。PSC合并溃疡性结肠炎患者结直肠肿瘤风险增加，以右半大肠癌多见，可出现体重减轻、不全大肠梗阻等症状。与单纯的IBD相比，PSC-IBD患者常无明显症状或症状轻微，内镜下结肠黏膜表现可为正常，但肠黏膜活组织检查常可发现显微性结肠炎。因此，结肠镜下多部位多点活检对于PSC患者的IBD筛查具有重要意义。

PSC所致的胆汁淤积可导致脂溶性维生素的吸收不良，以维生素a、D、E的缺乏最为常见。应对PSC患者进行脂溶性维生素水平的检测，如缺乏可予以相应补充。代谢性骨病是慢性胆汁淤积时常见的并发症。PSC患者体内成骨活动降低，骨吸收增加，出现骨质疏松症的风险是正常人群的24倍。年龄较大、BMI（身体质量指数）较低及长期合并IBD时，骨质疏松症的危险性增加。

PSC患者易患各种肝胆恶性肿瘤，其中以胆管癌为主。3.3%～36.4%的PSC患者可发展为胆管癌，且有研究认为PSC确诊后1年内胆管癌的发生率最高。PSC确诊后5年、10年、终生患胆管癌的风险分别为7%、8%~11%、10%～20%。PSC患者发生胆管癌的危险因素主要包括年龄、性别及是否合并IBD等。随着年龄的增加，PSC发生胆管癌的风险显著升高。年龄\u003e60岁的PSC患者，其胆管癌的发生率是年龄\u003c20岁患者的近20倍。且PSC患者中男性胆管癌的发生率明显多于女性。此外，当PSC合并IBD，尤其是溃疡性结肠炎时，胆管癌的发病率显著升高。发生胆管癌的PSC患者肝功能迅速恶化、黄疸加重，可伴有体重减轻。

约2%的PSC患者最终罹患胆囊癌，10%~17%PSC患者伴发胆囊息肉。肝细胞癌（HCC）在PSC患者中的发病率较低。当疾病进展至肝硬化后，HCC的发生率是否升高也尚无定论。

主要表现为胆汁淤积，ALP、γ-GT活性增高，且持续超过6个月；血清转氨酶通常正常，或可升高2~3倍正常值上限，显著升高的转氨酶水平需考虑存在急性胆道梗阻或重叠有AIH（自身免疫性肝炎）可能。

30%的患者可出现高γ球蛋白血症，50%的患者可伴有IgG或IgM水平的轻至中度增高，部分PSC患者可见IgG4轻度增高（9%-36%），需与IgG4相关胆管炎鉴别。

超过50%的PSC患者血清中可检测出多种非特异性自身抗体，对PSC无诊断价值。

磁共振胰胆管造影（MRCP）表现为局限或弥漫性胆管狭窄，“串珠”样改变，显著狭窄的胆管在MRCP上显影不佳，表现为胆管多处不连续或呈“虚线”状，病变较重时可出现狭窄段融合，小胆管闭塞导致肝内胆管分支减少，其余较大胆管狭窄、僵硬似“枯树枝”状，称“剪枝征”。

经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）典型表现为肝内和/或肝外胆管弥散性、多灶性环状狭窄；短带状狭窄；憩室状突出；胆管壁僵硬似铅管样、狭窄上端的胆管可扩张，呈串珠样表现，进展期患者可显示长段狭窄和胆管囊状或憩室样扩张，但肝内胆管广泛受累时可表现为枯枝样改变。经内镜逆行胰胆管造影更有助于判断肝外胆管梗阻及严重程度。

经腹超声检查可作为PSC的初始筛查，其可显示肝内散在片状强回声及胆总管管壁厚度、胆管局部不规则狭窄等变化，并可显示胆囊壁增厚程度、胆汁淤积及胆管扩张情况。协助肝内外胆管结石、胆管癌、继发性胆管炎及术后胆道狭窄等与PSC有相似临床症状疾病的鉴别。

病理学表现早期非特异，只提示胆道损伤，晚期表现为胆道系统的纤维化改变，累及整个肝内外胆道系统，胆管纤维化呈节段性分布，狭窄与扩张交替出现，肝内小胆管典型改变为胆管周围纤维组织增生，呈同心圆性“洋葱皮样”纤维化。

原发性硬化性胆管炎尚无公认的PSC诊断标准，诊断主要依据影像学检查：胆管系统呈多灶性狭窄、节段性扩张、串珠状及枯树枝样改变，碱性磷酸酶（ALP）和γ-谷氨酰转移酶（GGT）等相关肝酶指标升高，胆汁淤积症状等表现。对于经典PSC患者，肝脏组织学检查并非必须。

对于疑诊PSC的患者，首选MRCP进行胆道成像检查，但仅45%-58%的PSC患者MRCP可发现显著的胆道狭窄。胆管成像结果显示明显狭窄者通过ERCP细胞学及活体组织检查有助于排除胆管癌。

大胆管型PSC诊断标准为：

对于胆管成像无PSC典型表现，如果满足以上标准第2条中2条以上或仅有PSC典型胆道影像学特征可疑诊PSC。

小胆管型PSC诊断标准为：

如果患者胆管影像学无异常，但肝脏组织学具有PSC特点但不典型时，若患者同时存在IBD临床或组织学证据及胆汁淤积的生物化学证据时，也可诊断小胆管型PSC。

继发性硬化性胆管炎临床特征与PSC相似，但病因明确。既往有胆道手术或同时患有胆管结石或肝胆管肿瘤时，两者的鉴别诊断困难，需仔细询问病史、了解病程中是否伴有炎症性肠病、了解手术病理表现，对鉴别诊断具有重要作用。

lgG4相关性胆管炎（lgG4 related cholangiopathy，IAC）其生化和胆道造影表现与PSC相似。常累及肝外胆管。患者有梗阻性黄疸的临床表现，如乏力、黄疸、瘙痒、体重减轻等。常伴发自身免疫性胰腺炎及其他纤维化疾病，血清IgG4水平升高（≥135mg/dl）和肝内胆管组织IgG4阳性浆细胞浸润（＞10个/HPF）是其特征性表现。免疫抑制治疗有效者的长期预后良好。

其他胆汁淤积性疾，如PBC（原发性胆汁性肝硬化）、AIH、药物性肝损伤、慢性活动性肝炎、酒精性肝病等。特别是有些不典型的PSC，血清ALP仅轻度升高，而转氨酶却明显升高，易误诊为AIH。

原发性硬化性胆管炎的治疗没有特异或有效的方法。改善症状可采用的方法有：机械性（内镜下ERCP进行球囊扩张治疗胆道狭窄等）；外科性（胆肠内引流术等）；内科性（利胆药、免疫抑制剂等）。应在发生胆管癌和晚期肝衰竭之前就考虑肝移植。

中等剂量的UDCA（熊去氧胆酸）［17~23mg/（千克d）］可以改善病人肝脏生化指标、肝纤维化程度及胆道影像学表现。合并急性细菌性胆管炎的病人应给予有效的广谱抗生素。PSC晚期常发生吸收不良综合征、维生素吸收不良综合征和骨质疏松症，可适量补充维生素D等脂溶性维生素。

糖皮质激素治疗PSC的研究较少。单臂前瞻性临床研究显示，布地奈德可以改善PSC患者的肝脏生化指标，而泼尼松和布地奈德的随机对照临床研究则发现只有泼尼松可改善PSC肝脏生化指标。荟萃分析结果无法对糖皮质激素在PSC的治疗中做出推荐或反对。部分合并AIH或者具有AIH特征的患者使用糖皮质激素治疗可能会获益。免疫抑制剂如他克莫司、吗替麦考酚酯、甲氨蝶呤、英夫利昔单抗等在PSC治疗中的研究多为小样本研究。有研究显示，他克莫司可以改善PSC患者肝脏生化学指标。总之，荟萃分析显示免疫抑制剂不能降低PSC患者死亡或肝移植风险。

抗菌药物治疗PSC的临床研究，包括万古霉素、甲硝唑、利福昔明等。万古霉素可以显著降低PSC患者的ALP、β-氨基酸转氨酶（ALT）等生化指标，荟萃分析结果显示万古霉素可能对PSC患者有益；甲硝唑的临床研究结论存在差异；利福昔明则疗效不明显。一些新的药物如FGF19类似物、FXR激动剂等也被用于PSC治疗，但临床证据尚不充分。

PSC所致的胆道梗阻累及多级胆管树，对于肝外胆管及肝内大胆管的显性狭窄，可应用ERCP球囊扩张术或支架置入术，改善瘙痒症和胆管炎等并发症。早期研究显示，支架置入后2～3个月内患者支架堵塞发生率较高。因此，后续的研究一般都采用短期支架置入（1~2周）。PSC患者胆管显性狭窄内镜下治疗的研究多数为前瞻性或回顾性非随机对照研究，且样本量相对较小。这些研究的结果显示，球囊扩张或支架置入可以在短期内改善患者的症状及肝脏生化学指标，且根据预后评分模型评估可提高无肝移植生存。

一项随访2年的多中心随机对照临床研究显示，在胆管再通率方面，短期支架置入与单纯球囊扩张相比无显著差异，且严重不良事件发生率显著高于球囊扩张（45%比7%）。荟萃分析显示，在症状改善、狭窄再发率、肝移植率、5年生存率方面，短期支架置入与球囊相比无显著差异，支架置入后胰腺炎、出血、穿孔等不良事件发生率高于球囊扩张，仅在胆管炎/菌血症方面优于球囊扩张。虽然球囊扩张和短期支架相比在临床效果方面无显著差异，但是并非所有患者球囊扩张都能成功，对于球囊扩张失败的患者，短期支架置入是合理的治疗方式。

球囊扩张的时机和间隔尚无统一的规范。一项286例PSC患者的回顾性分析显示，对于胆管显性狭窄的PSC患者定期ERCP下球囊扩张的长期效果优于按需ERCP下球囊扩张，患者无肝移植生存期明显延长（17.8年比11.1年）。

当无法行ERCP时可行PTCD置管引流，也可利用PTCD术经皮置入导丝至壶腹部，再行ERCP术置入支架。

适于非肝硬化的PSC病人以及肝门或肝外胆管显著狭窄、有明显胆汁淤积或复发性胆管炎、不能经微创术改善黄疸和胆管炎者。

适于终末期PSC病人。肝移植后PSC病人5年生存率为80%~85%，约20%~25%的PSC在术后10年内复发。

原发性硬化性胆管炎病因尚不明确，而与自身免疫遗传等因素有关，因此，尚无有效预防办法。但要定期体检，早期发现、早期诊断、早期治疗。

原发性硬化性胆管炎的自然病史多变，性别、发病年龄、是否合并炎症性肠病，胆管累及部位等都可能影响患者疾病进程。与成人PSC相比，儿童PSC患者进展更慢，10年生存率也高于成人。10%～60%的PSC患者初诊时并无明显的临床症状，这些患者临床预后相对较好，但也可能是由于疾病诊断阶段早晚导致的差异。PSC患者的临床进程异质性很高，一些患者很快进展至肝硬化等终末期肝病，而有些患者的疾病状态则长期保持稳定。PSC患者可最终发展为肝硬化，出现门静脉高压、腹水、食管胃底静脉曲张和肝衰竭。PSC患者从诊断到死亡或肝移植的平均时间为10~22年。荷兰一项包括422例患者的回顾性分析显示PSC患者从诊断到死亡或肝移植的平均时间为21.3年。一项大样本PSC患者的多中心观察研究显示PSC患者5年、10年、20年肝移植或死亡率分别为37.0%，52.3%和63.6%，平均无肝移植生存期为14.5年。PSC患者的主要死亡原因为胆管癌、肝衰竭、静脉曲张出血、肝移植并发症和大肠癌。

1924年，法国的Delbet首次发现了原发性硬化性胆管炎。

1981年，Ludwig等人对原发性硬化性胆管炎进行了组织学的分期。

原发性硬化性胆管炎是一种发病机制尚不明确的进行性慢性胆汁淤积性疾病，其特征为肝内和（或）肝外胆道树的炎症改变。将西京医院2009年5月至2020年5月接诊的74例PSC患者纳入研究，对患者的临床症状、治疗情况（ERCP、熊去氧胆酸、激素或免疫抑制剂）等资料进行了研究分析，结果显示，PSC患者合并炎症性肠病较少而合并自身免疫性肝炎的比例较高。高总胆红素或胆管显性狭窄患者接受ERCP治疗占比更高，其操作及临床成功率满意，但ERCP对长期预后无显著影响。瘙痒患者的无移植生存期较短。