胆囊息肉(gallbladder polyps,GBP),泛指向胆囊腔内突出或隆起的病变,呈球形、半球形或乳头状,有蒂或无蒂,多为良性。由于胆囊息肉术前难以确诊性质,故笼统称为“胆囊息肉样病变”(polypoid lesions of gallbladder,PLG)或“胆囊隆起性病变”。
胆囊息肉的分类尚未完全统一,可按照病变数目、部位、病理分类或特性进行分类;因多数为良性,临床上常将
胆囊良性息肉进一步分类为为胆固醇息肉、炎性息肉、腺瘤性息肉和肌腺病。
胆囊息肉主要表现为右上腹轻度不适,伴有结石时可出现
胆绞痛,常有
腹泻、恶心、呕吐、厌油等
消化不良症状,极少数患者有发热、
黄疸。主要体征为右上腹压痛。
胆囊息肉的诊断可分为术前(影像学检查)、术中和术后(
病理学检查)诊断,主要根据超声、造影、CT、MRI等影像学检查。术后对切除的胆囊标本进行病理检查可确诊具体疾病,如
胆囊癌、腺瘤等。
胆囊息肉的治疗包括手术治疗和非手术治疗。对并无明显症状或轻症患者,借助良好生活习惯预后较好。手术后也可出现
胆囊切除术后综合征。且由于
胆囊切除手术的增多,胆囊切除术后综合征的病例也有增加的趋势。
数据显示,在中国以外
胆囊息肉样病变发病率男性为4.6%~6.28%,女性为3.51~4.7%。国内常规体检人群中 PLG 的检出率为0.9%,B 超普查发现 GLP 的发病率为1%~9%,PLG 占胆囊切除术的4.2%~12.3%。其中胆固醇性息肉最多见,约占50%~87%。
定义
胆囊息肉泛指向胆囊腔内突出或隆起的病变,呈球形、半球形或乳头状,有蒂或无蒂,多为良性。由于胆囊息肉术前难以确诊性质,故笼统称为“胆囊息肉样病变”(polypoid lesions of gallbladder,PLG)或“胆囊隆起性病变”。
分型
PLG的分类尚未完全统一,按病变数目可分为单发息肉和多发息肉;按病变部位,可分为
胆囊颈部息肉、体部息肉和底部息肉;Bergerson根据病理特性将其分为胆固醇性息肉炎性息肉、腺肌瘤、腺瘤和恶性肿瘤;按Chrisgenson的病理分类标准可划分为良性假瘤及真性肿瘤两类。亦有将胆囊良性息肉样病变分为如下几种:①上皮肿瘤:腺瘤;②
胃肠道间质瘤:纤维瘤、
脂肪瘤和血管瘤;③假性瘤:胆固醇息肉、炎性息肉和腺肌瘤。
临床上比较广泛分类法为良性PLG分为胆固醇息肉、炎性息肉、
管状腺瘤和肌腺病。
胆固醇息肉
胆固醇息肉的发生主要与胆固醉的代谢有关,胆固醉的代谢异常使泡沫细胞将其吞噬后聚集而成,好发于颈部,表面分叶似草莓,体小质脆、易脱落、不癌变。约有 10%%的胆周醉息肉合并
胆囊结石。
腺瘤样息肉
腺瘤可多发、多数有蒂、发生部位多变,极易癌变。
炎性息肉
为慢性炎症刺激所致,发生部位多变,无蒂,表面呈粉红色,可癌变。
腺肌增生症
为
胆囊黏膜上皮与平滑肌纤维增生所致,多发生于胆囊底、无蒂或局限性增厚;分为弥漫型、节段型和局限型。临床上腺肌增生症常合并有胆贵炎和结石,可癌变。
病因
从现代
生物分子学理论上阐明,在正常人体胆细胞内存在一种基因K-Ras和一种抑癌基因(G-Ras),又称
多肽链合物。在正常情况下,这两种基因处于一种相对平衡状态而在机体抵抗力下降时,机体的淋巴细胞、单核吞噬细胞、巨噬细胞等
免疫细胞,对致癌基因(K-Ras)的监控能力下降,再加上
胆囊炎及胆固醇代谢异常等各种诱因条件下,改变了胆囊
内环境稳定,使无活性的致癌基因(K-Ras)转变成具有较强活性的致癌基因(K-Ras);而抑基因(C-RasG,蛋白 Ras)活性明显减弱,此时具有活性致癌基因(K-Ras)与胆囊
细胞中某些基因片段重组后,形成
基因突变,使胆囊壁细胞发生异常增生现象,并向胆囊腔生长,而这种突出于胆囊壁的异常赘生物,称之为胆囊息肉。
病理生理学
胆囊的良性真性肿瘤少见,主要为源于上皮组织的肿瘤及起源
中胚层组织的肿瘤(纤维瘤、血管瘤、
脂肪瘤、平滑肌瘤、
神经鞘瘤等)。
胆囊壁其他肿瘤样病变(假性肿瘤)主要为炎性增生、
变性病变、胆囊异位结构及胆囊壁上小结石或缝线、
寄生昆虫等引起的肉芽肿性反应等。
临床表现
胆囊息肉中40%的患者均无明显症状,其隐散性较强,不易被人们发现,只有在B超体检时才发现。大多数胆囊息肉的症状与
慢性胆囊炎相似,主要表现为右上腹轻度不适,伴有结石时可出现
胆绞痛,常有
腹泻、恶心、呕吐、厌油等
消化不良症状,极少数患者有发热、
黄疸。主要体征为右上腹压痛,并向右肩及右后背部放射,症状较明显者,对人体的影响主要表现在
消化系统异常,肝功能异常,并有8%~15%患者癌变。一般认为,胆囊息肉是
胆囊癌的诱发因素。
检查诊断
GBP的诊断可分为术前(影像学检查)、术中和术后(
病理学检查)诊断。术前诊断借助于以下检查:(1)常规超声;(2)内镜超声( endoscopic ultrasonography,EUS) ;(3)CT或MRI; (4)超声导引下经皮细针穿刺
活检(Endoscopic ultrasonography-guided fine needle aspiration,EUS-FNA)等。
胆囊形态规则,适声性好,特别适于超声检查,故主要依靠超声诊断,但术前无法明确病变性质。以下简要介绍临床最为常见的B超、EUS、CT的影像学特征。
B超
PLG的B超检出率高达92.5%~93.3%,特异性为 95.8%,明显高于口服胆囊造影、 CT 和 ERCP,三者准确性均约 70%。PLG 的 B 超 假阴性率为 7.3%。非肿瘤性息肉一般呈球形、基底窄,部分有蒂、病变处胆囊光滑、不增厚。肿瘤性病变的特征包括:①单发>10mm;②基底宽或无蒂;③瘤体进行性增大;④合并结石;⑤半球形、类圆形或乳头状;⑥B 超下表现高回声。
内镜超声(EUS)
内镜超声(EUS) 鉴别 PCG 的准确性明显高于普通超声,可高达97%,EUS 将
胆囊壁分为三层:内层为高
回声的黏膜及黏膜下层,中间为低回声的肌纤维层,外层为高回声的
浆膜下层及浆膜层。胆固醇样息肉呈现高回声或等回声光点组成的多粒子状结构,表面呈颗粒状、有蒂,并可见清晰的三层囊壁。而
胆囊癌则为乳头状,明显低回声或等回声团块,且囊壁层次消失,有蒂或无蒂,EUS判断胆囊癌的浸润层次明显优于普通 B 超。EUS在鉴别肿瘤性与非肿瘤性PLG 时,PLG的轮廓是一 个可靠的征象,当轮廓光滑或结节状,内部为低回声时,可认为是肿瘤性的,而当PLG的轮廓呈颗粒状,而内部点状高回声时,病变为非肿瘤性。
CT
与超声诊断相比,CT 能无重叠地显示
胆囊和胆道局部解剖关系,能清晰显示肝脏、肝门及邻近器官的关系,对 PLG 的检查出率为40%~77.8%,增强CT行5mm薄层扫描时,能提高PLG的检出率。CT对小于 0.1cm的PLG检出率低,CT 主要价值在于评估恶性PLG的周围组织侵犯情况及淋巴结转移。
此外,少数病例胆囊息肉可发生癌变,有的可能是早期胆囊癌,临床上应予以重视。胆囊息肉恶变的危险因素:直径超过1cm单发病变且基底部宽大;息肉逐渐增大;合并胆囊结石和胆囊壁增厚等;特别是年龄超过60 岁、息肉直径大于2cm者。
鉴别诊断
胆固醇息肉、炎性息肉、腺瘤性息肉和肌腺病
胆囊息肉与胆囊结石
胆囊息肉与胆囊癌
治疗
胆囊息肉的治疗包括手术治疗和非手术治疗。
一般治疗
病人如若恶变的风险因素,也无临床症状,则不需手术治疗,应每6~12月超声检查一次,观察息肉大小变化。
手术治疗
如病人存在恶变危险因素,而且有明显症状,在排除精神因素、胃
十二指肠和其他胆道疾病后,宜行手术。手术方式为腹腔镜
胆囊切除,也可行开腹胆囊切除术。
手术的注意事项:术中最好做快速切片病理检查,如发现恶变,应根据术中所见及病理检查情况决定是否做肝切除以及清扫淋巴结的范围,目的是做要做到根治。要强调的是,术后必须做石蜡切片病理检查,进一步确定诊断,包括疾病分期和
病理学分级。
预后
对并无明显症状或者息肉直径不足1cm的患者,借助良好生活习惯、饮食治疗等预后较好。
胆囊癌最初亦可表现为息肉样改变,直径<1cm的肿瘤性GBP同样存在恶变可能,而此类疾病的诊断延误会增高患者死亡的风险,明确诊断及手术指征的选择具有重要的临床意义。
胆囊切除术后综合症(Posticholecystestomy
综合征,PCS)也称
胆囊切除术后综合征、再发性胆道综合症,系由于胆囊切除术后所出现的与胆系病变有关的临床
候群症。部分病人胆切除术后出现消化不良、上腹饱胀或上腹疼痛并伴有
黄疸、发热等症状。一般认为胆囊切除后约有25% ~30%可出现一过性症状,约有2%~8%可因症状持续而需要积极治疗。
流行病学
随着 B 超、内镜超声 (EUS)、CT 等影像学检查方法的广泛应用,PLG 检出数日益增多,但临床上在术前识别肿瘤性息肉和非肿瘤性息肉仍然十分困难。
有关数据显示,在中国以外胆囊息肉样病变发病率男性为4.6%~6.28%,女性为3.51~4.7%。国内大宗流行病学报道在常规体检人群中 PLG 的检出率为0.9%,B 超普查发现 GLP 的发病率为1%~9%,PLG 占
胆囊切除术的4.2%~12.3%,其中非肿瘤性息肉为 92%。
历史
20世纪70年代,Christensen和Ishak将良性息肉分为假息肉和上皮及间质肿瘤。假性息肉包括胆固醇息肉、炎性息肉、胆固醇沉着症和增生性息肉。上皮性肿瘤包括腺瘤,而间质肿瘤包括纤维瘤、
脂肪瘤和血管瘤。良性GBL多无症状,以胆固醇息肉最为常见,而恶性腺癌的发生率仅为0.4%。