胎盘早剥（placental abruption）指妊娠20周后正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离。属于妊娠晚期严重并发症。

典型临床表现为妊娠20周后阴道流血、腹痛，可伴有子宫张力增高和子宫压痛，严重时出现失血性休克、弥散性血管内凝血。根据病史、临床表现、实验室检查结合超声检查诊断。

治疗原则为早期诊断，积极纠正休克与防治并发症，及时终止妊娠。

胎盘早剥对母胎影响极大。剖宫产率、贫血、产后出血率、弥散性血管内凝血(DIC)发生率均升高。由于胎盘早剥出血引起胎儿急性缺氧，新生儿窒息率、早产率、胎儿宫内死亡率明显升高，围产儿死亡率约为11.9% ，是无胎盘早剥者25倍。更为严重的是，胎盘早剥新生儿还可遗留显著神经系统发育缺陷等后遗症。

中国报道发生率为0.46%～1.8%，约1%的胎盘早剥孕产妇死亡，而围产儿死亡率为达4.4%～67%，平均12%，是无胎盘早剥的20倍。国外报道发生率约1%~2%，围产儿死亡率约15%。

确切发病机制不清，考虑与下述因素有关。

妊娠期高血压疾病尤其是重度子痫前期、慢性高血压、慢性肾脏疾病或全身血管病变的孕妇，底蜕膜螺旋小动脉肌肉痉挛或硬化，引起远端毛细血管变性坏死甚至破裂出血，血液在底蜕膜与胎盘之间形成血肿，致使胎盘与子宫壁分离。此外，妊娠中、晚期或临产后，妊娠子宫压迫下腔静脉，回心血量减少，血压下降，子宫静脉淤血，静脉压突然升高，蜕膜静脉床淤血或破裂，形成胎盘后血肿，导致胎盘与子宫壁部分或全部剥离。

外伤尤其是腹部钝性创伤会导致子宫突然拉伸或收缩而诱发胎盘早剥。一般发生于外伤后24小时之内。

未足月胎膜早破；双胎妊娠分娩时，第一胎儿娩出过快；羊水过多时，人工破膜后羊水流出过快，宫腔内压力骤减，子宫骤然收缩，胎盘与子宫壁发生错位而剥离。

高龄多产、有胎盘早剥史的孕妇再发胎盘早剥的风险明显增高。此外，其他一些因素还包括吸烟、吸毒、绒毛膜羊膜炎，接受辅助生殖技术助孕，有血栓形成倾向等。

胎盘早剥分为显性、隐性及混合性剥离三种类型。其主要病理变化是底蜕膜出血，形成血肿，使胎盘从附着处分离。

如剥离面小，血浆很快凝固，临床可无症状。若底蜕膜继续出血，形成胎盘后血肿，胎盘剥离面随之扩大，血液冲开胎盘边缘，沿胎膜与子宫壁之间向宫颈口外流出，为显性剥离或外出血。

若胎盘边缘仍附着于子宫壁或胎儿头部已固定于骨盆入口，使血液积呈于胎盘与子宫壁之间，为隐性出血或内出血。

由于血液不能外流，胎盘后积血增多，子宫底随之升高，当内出血达到一定程度时，血液终会冲开胎盘边缘，向宫颈口外流，形成混合性出血。有时出血穿破羊膜溢人羊水中，成为血性羊水。

胎盘早剥发生内出血时，血液积聚于胎盘与子宫壁之间，随着胎盘后血肿压力的增加，血液渗入子宫肌层，引起肌纤维分离、断裂甚至变性，当血液渗透至子宫浆膜层时，子宫表面呈现紫蓝色瘀斑，称为子宫胎盘卒中 。有时血液可渗入阔韧带以及输卵管系膜等处，甚至可能经输卵管流人腹腔。严重的胎盘早剥往往导致凝血功能障碍，主要是由于从剥离的胎盘绒毛和蜕膜中释放大量的组织凝血活酶，进入母体循环内，激活凝血系统而发生弥散性血管内凝血(DIC)。

有关严重程度的分级，目前有2个常用标准。Page将胎盘早剥分为4级，Sher将胎盘早剥分为3度。该词条使用Page分级标准。

多见于分娩期，胎盘剥离面积小，患者常无腹痛或腹痛轻微，贫血体征不明显。腹部检查子宫软，大小与妊娠周数相符，胎位清楚，胎心音正常。产后检查胎盘，可见胎盘母体面上有凝血块及压迹。

胎盘剥离面为胎盘面积的1/3左右。主要症状为突然发生的持续性腹痛、腰酸或腰背痛，疼痛的程度与胎盘后积血多少呈正比。无阴道流血或流血量不多，贫血程度与阴道流血量不相符。腹部检查子宫大于妊娠周数，宫底随胎盘后血肿增大而升高。胎盘附着处压痛明显（胎盘位于后壁则不明显)，宫缩有间歇期，胎位可及，胎儿存活。

胎盘剥离面超过胎盘面积的1/2，临床表现较Ⅱ度加重。患者可出现恶心、呕吐、面色苍白、四肢厥冷、脉搏细速、血压下降等休克症状。腹部检查见子宫硬如板状，有压痛，在宫缩间歇期不能松弛，胎位扪不清，胎心消失。患者无凝血功能障碍属Ⅲa，有凝血功能障碍属Ⅲb。

典型临床表现是阴道流血、腹痛，可伴有子宫张力增高和子宫压痛，尤以胎盘剥离处最明显。阴道流血特征为陈旧不凝血，但出血量往往与疼痛程度、胎盘剥离程度不一定符合，尤其是后壁胎盘的隐性剥离。早期表现通常以胎心率异常为首发变化，宫缩间歇期子宫呈高张状态，胎位触诊不清。严重时子宫呈板状，压痛明显，胎心率改变或消失，甚至出现恶心、呕吐、出汗、面色苍白、脉搏细弱、血压下降等休克征象。

可协助了解胎盘的部位及胎盘早剥的类型，并可明确胎儿大小及存活情况。典型的声像图显示胎盘与子宫壁之间出现边缘不清楚的液性低回声区即为胎盘后血肿，胎盘异常增厚或胎盘边缘“圆形”裂开。需要注意的是，超声检查阴性结果不能完全排除胎盘早剥，尤其是胎盘附着在子宫后壁时。

协助判断胎儿的宫内状况，电子胎心监护可出现胎心基线变异消失、变异减速、晚期减速、正弦波形及胎心率缓慢等。

包括全血细胞计数、血小板计数、凝血功能、肝肾功能及血电解质检查等。Ⅲ级患者应检测肾功和血气分析，DIC筛选试验结果可疑者进一步做纤溶确诊试验(包括凝血酶时间、优球蛋白溶解时间和血浆硫酸鱼精蛋白副凝固试验)。血纤维蛋白原\u003c250mg/L为异常，如果\u003c150mg/L对凝血功能障碍有诊断意义。情况紧急时，可抽取肘静脉血2ml放入干燥试管中，7分钟后若无血块形成或形成易碎的软凝血块，提示凝血功能障碍。

依据病史、症状、体征，结合实验室检查及超声检查等结果，不难做出临床诊断。怀疑有胎盘早剥时，应当在腹部体表画出子宫底高度，以便观察。0级和Ⅰ级临床表现不典型，通过超声检查辅助诊断，并需要与前置胎盘相鉴别。应密切关注症状以及凝血功能的变化。Ⅱ级及Ⅲ级胎盘早剥症状与体征比较典型，诊断较容易。

病因为多次人工流产、多次分娩史。临床表现无腹痛。阴道外出血，阴道出血量与贫血程度呈正比。子宫软，无压痛。胎位清楚，胎心音正常。胎膜破口距胎盘边缘在7cm以内。B超检查胎盘位于子宫下段或覆盖宫颈内口。

有分娩梗阻史或剖宫产史。强烈子宫收缩，烦躁不安。有少量阴道出血，可有血尿。可见病理缩复环，子宫下段有压痛。

胎儿窘迫或胎心音消失。胎盘检查与B超检查无特殊变化。

胎盘早剥是妊娠期发生凝血功能障碍最常见的原因，约1/3伴有死胎发生。临床表现为皮肤、黏膜及注射部位出血，阴道流血不凝或凝血块较软，甚至发生血尿、咯血和呕血。一旦发生 DIC，病死率较高，应积极预防。

胎盘早剥出血增多，血液积聚于胎盘与子宫壁之间，压力不断的增加，血液进入子宫肌层引起肌纤维分离、断裂乃至变性。血液浸入浆膜层时子宫表面呈现紫蓝色瘀斑，以胎盘附着处明显，称为子宫胎盘卒中。子宫胎盘卒中时可影响子宫肌收缩及引起凝血功能障碍，导致产后出血。临床表现为胎盘娩出后发生大量阴道流血，血液不凝，子宫轮廓不清及出血性休克的症状和体征。

胎盘早剥多伴发妊娠高血压、慢性高血压、慢性肾病等，加之失血过多、休克及DIC等因素，均可影响肾血流量，导致肾皮质或肾小管缺血、坏死，出现急性肾衰竭。

胎盘早剥时，剥离面子宫血管开放，破膜后羊水可沿开放的血管进入母血循环，羊水中有形成分形成栓子，栓塞肺血管导致羊水栓塞。

胎盘剥离面积超过胎盘面积的1/2时，胎儿可因缺血、缺氧而死亡。

胎盘早剥严重危及母儿生命，母儿的预后取决于处理是否及时与恰当。治疗原则为早期识别、积极处理休克、及时终止妊娠、控制DIC、减少并发症。

监测产妇生命体征，积极输血，迅速补充血容量及凝血因子，维持全身血液循环系统稳定。依据血色素量决定输注血制品类型，包括红细胞、血浆、血小板，冷沉淀（新鲜冰冻血浆解冻融化后，分离出来的不易融解的白色絮状沉淀物）等。有DIC表现者尽早纠正其凝血功能障碍。应使血细胞比容超过0.30，血红蛋白维持在100g/L，尿量\u003e30m/h。

连续监测胎心以判断胎儿宫内情况。对于有外伤史的产妇，疑有胎盘早剥时，应连续胎心监护，以早期发现胎盘早剥。

一旦确诊Ⅱ、Ⅲ级胎盘早剥应及时终止妊娠。根据孕妇病情轻重、胎儿宫内状况、产程进展、胎产式等，决定终止妊娠的方式。

适用于0~Ⅰ级患者，一般情况良好，病情较轻，以外出血为主，宫口已扩张，估计短时间内可结束分娩。人工破膜使羊水缓慢流出，缩小子宫容积，腹部包裹腹带压迫胎盘使其不再继续剥离，必要时滴注缩宫素缩短第二产程。产程中应密切观察心率、血压、宫底高度、阴道出血量以及胎儿宫内状况，发现异常征象，应行剖宫产术。

对20～34+6周合并Ⅰ级胎盘早剥的产妇，尽可能保守治疗延长孕周，孕35周前应用糖皮质激素促进胎肺成熟。注意密切监测胎盘早剥情况，一旦出现明显阴道流血、子宫张力高、凝血功能障碍及胎儿窘迫时应立即终止妊娠。

①Ⅰ级胎盘早剥，出现胎儿窘迫征象者；②Ⅱ级胎盘早剥，不能在短时间内结束分娩者；③Ⅲ级胎盘早剥，产妇病情恶化，胎儿已死，不能立即分娩者；④破膜后产程无进展者；⑤产妇病情急剧加重危及生命时，不论胎儿是否存活，均应立即行剖宫产。

剖宫产取出胎儿与胎盘后，立即注射宫缩剂，人工剥离胎盘的同时应促进子宫收缩。发现有子宫胎盘卒中时，可边按摩子宫，边用热盐水纱垫湿热敷子宫，多数子宫收缩转佳，出血量减少。若发生DIC 以及难以控制的大量出血，应快速输血、凝血因子，并行子宫切除术。

胎儿娩出后应立即给予子宫收缩药物，如缩宫素、前列腺素制剂、麦角新碱等；胎儿娩出后，促进胎盘剥离。注意预防DIC的发生。若有不能控制的子宫出血或血不凝、凝血块较软，应按凝血功能障碍处理。另可采用子宫压迫止血、动脉结扎急性动脉栓塞、子宫切除等手段控制出血。

迅速终止妊娠、阻断促凝物质继续进入孕妇血液循环，同时纠正凝血机制障碍：补充血容量和凝血因子，及时、足量输入同等比例的红细胞悬液、血浆和血小板。也可酌情输入冷沉淀，补充纤维蛋白原。

若患者尿量\u003c30ml/h或无尿(\u003c100mL/24h)，提示血容量不足，应及时补充血容量；若尿量\u003c17ml/ h，在血容量已补足基础上可给予塞米静脉推注，必要时重复用药。注意维持电解质及酸碱平衡。经过上述处理后，短期内尿量不增且血清尿素氮、肌酸酐、血钾进行性升高，二氧化碳结合力下降，提示肾衰竭可能性大。出现尿毒症时，应及时行血液透析治疗。

胎盘早剥对母胎影响极大。剖宫产率、贫血、产后出血率、DIC发生率均升高。由于胎盘早剥出血引起胎儿急性缺氧，新生儿窒息率、早产率、胎儿宫内死亡率明显升高，围产儿（怀孕28周开始算起，一直到新生儿出生后一周称为围产期，在围产期中的胎儿和新生儿叫做围产儿）死亡率约为11.9% ，是无胎盘早剥者25倍。更为严重的是，胎盘早剥新生儿还可遗留显著神经系统发育缺陷等后遗症。

中国报道发生率为0.46%～1.8%，约1%的胎盘早剥孕产妇死亡，而围产儿死亡率为达4.4%～67%，平均12%，是无胎盘早剥的20倍。国外报道发生率约1%~2%，围产儿死亡率约15%。