前置胎盘（placenta previa）是妊娠28周以后，胎盘位置低于胎先露部，附着在子宫下段、下缘达到或覆盖宫颈内口的病变。为妊娠晚期阴道流血最常见的原因，也是妊娠期严重并发症之一。按胎盘下缘与宫颈内口的关系，将前置胎盘分为4类：完全性前置胎盘、部分性前置胎盘、边缘性前置胎盘、低置胎盘。

前置胎盘的的病因尚不清楚，可能与胎盘异常、子宫内膜病变或损伤、受精卵滋养层发育迟缓、辅助生殖技术等有关。其临床典型症状为妊娠晚期或临产后发生无诱因、无痛性反复阴道流血。大量出血呈现面色苍白、脉搏细弱、四肢湿冷、血压下降等休克表现。治疗原则是抑制宫缩、纠正贫血、预防感染和适时终止妊娠。根据阴道流血量、孕周、产次、胎位、有无休克、是否临产、胎儿是否存活及前置胎盘类型等综合做出判断。临床处理前以最后一次检查结果来确定其分类。凶险性前置胎盘应当在有救治条件的医院治疗。

据报道，中国前置胎盘的发生率为0.24%~1.57%，其他国家发生率为0.5%~0.9%。其中有剖宫产史者前置胎盘发生率为2.54%，随剖宫产次数的增加，前置胎盘发生率也随之增加。

按胎盘下缘与宫颈内口的关系，将前置胎盘分为4类：完全性前置胎盘、部分性前置胎盘、边缘性前置胎盘、低置胎盘。

由于子宫下段的形成、宫颈管消失、宫口扩张等因素，胎盘边缘与宫颈内口的关系常随孕周的不同时期而改变。临床上以处理前最后一次检查结果来确定其分类。

既往有剖宫产史或子官肌瘤剔除术史，此次妊娠为前置胎盘，胎盘附着于原手术痕部位者。发生胎盘粘连、植入和致命性大出血的风险高，称之为凶险性前置胎盘。

高危因素包括多次流产史、宫腔操作史、产褥感染史、高龄、剖宫产史、多孕产次、孕妇不良生活习惯（吸烟或吸毒妇女）、双胎妊娠、辅助生殖技术受孕、子宫形态异常、妊娠28周前超声检查提示胎盘前置状态等。

病因尚不清楚，可能与下述因素有关：

据报道，中国前置胎盘的发生率为0.24%~1.57%，其他国家发生率为0.5%~0.9%。其中有剖宫产史者前置胎盘发生率为2.54%，随剖宫产次数的增加，前置胎盘发生率也随之增加，1次剖宫产后发生前置胎盘的概率是无剖宫产史的5.3倍，2次以上剖宫产后再妊娠发生前置胎盘的概率为39%。前置胎盘伴胎盘植入的发生率也随剖宫产次数的增加而倍增，1次剖宫产后发生率为11%~27%，大于4次剖宫产者则高达67%。

孕中期（16~20周）胎盘前置可达5%，其中90%在孕30周后复查超声无异常。进一步研究显示，在妊娠中期胎盘接近宫颈内口但未覆盖内口者，其持续性胎盘前置的发生频率低。如果覆盖宫颈内口范围超过25mm，分娩时前置胎盘的发生率为40%~100%。

典型症状为妊娠晚期或临产后发生无诱因、无痛性反复阴道流血。妊娠晚期子宫峡部拉长形成子宫下段，牵拉宫颈内口，宫颈管逐渐缩短；临产后规律宫缩使宫颈管消失成为软产道一部分。宫颈口扩张时，附着于子宫下段及宫颈内口的胎盘前置部分伸展性能力差与其附着处发生错位分离，血窦破裂出血。前置胎盘出血前一般无明显诱因，初次出血量较少，血液凝固出血可停止；但不排除有初次即发生致命性大出血而导致休克的可能性。由于子官下段不断伸展，前置胎盘出血常频繁出现，出血量也增多。阴道流血发生时间、出血量多少以及反复发生次数与前置胎盘类型有关。

一般情况与出血量、出血速度密切相关，大量出血呈现面色苍白、脉搏细弱、四肢湿冷、血压下降等休克表现。反复出血表现为贫血貌。腹部检查：子宫软，无压痛，轮廓清楚，大小与孕周相符。由于胎盘占据子宫下段，影响胎先露部衔接人盆。故胎先露高浮，1/3合并有胎位异常。反复出血或一次出血量过多可使胎儿宫内缺氧，胎心有异常甚至消失，严重者胎死宫内。当前置胎盘附着于子宫前壁时，可在耻骨联合上方闻及胎盘血流杂音。

国际上公认的前置胎盘诊断标准为：

典型症状是妊娠晚期或临产时，发生无诱因、无痛性反复阴道流血。患者一般情况与出血量有关，大量出血呈现面色苍白、脉搏增快微弱、血压下降等休克表现。

既往有多次流产史、宫腔操作史、产褥感染史、高龄、剖宫产史、多孕产次等。

临床怀疑前置胎盘的患者应尽快完善产科超声检查，明确诊断。超声检查：可清楚显示子宫壁、胎盘、胎先露部及宫颈的位置，有助于确定前置胎盘类型。阴道超声检查能更准确地确定胎盘边缘和宫颈内口的关系，准确性明显高于腹部超声检查，故对怀疑胎盘位置异常的患者均推荐阴道超声检查。

超声诊断前置胎盘需注意孕周，胎盘覆盖宫腔的面积在妊娠中期约为1/2、至妊娠晚期为1/3或1/4。子宫下段的形成增加了宫颈内口与胎盘边缘之间的距离，原附着在子宫下段的胎盘可随宫体上移而改变为正常位置胎盘。许多学者认为，对于妊娠中期超声检查发现胎盘前置者，不宜诊断为前置胎盘，而应称为胎盘前置状态。

怀疑合并胎盘植入者，有条件的医院可选择磁共振检查，以了解胎盘植入子宫肌层的深度，是否侵及膀胱等，对凶险性前置胎盘的诊断更有帮助。

前置胎盘应与胎盘早剥、胎盘边缘血窦破裂、脐带帆状附着、前置血管破裂、宫颈病变等产前出血相鉴别。结合病史、临床表现及辅助检查， 一般不难鉴别。

妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前部分或全部从子宫壁剥离，称为胎盘早剥。轻型胎盘早剥仅表现为少量阴道出血而没有其他不适主诉，通常剥离面积不超过1/3，无明显腹部体征，有宫缩间隙，胎心率正常，症状与临产后见红相似，一般在分娩后检查胎盘时才作出诊断，相当于胎盘早剥分级中的0～Ⅰ级。重型胎盘早剥可有典型的表现，大量阴道出血伴有持续性腹痛，胎盘剥离面积超过1/3，若为后壁胎盘早剥可表现为胎盘后隐性出血、持续性背痛，阴道出血量不多，但病人有明显的贫血貌及失血性休克表现，常有胎心异常，此时相当于胎盘早剥分级中的Ⅱ～Ⅲ级。

临床上可有明显阴道出血，与前置胎盘表现相似。但超声检查宫颈内口上方无胎盘覆盖，胎盘位置可正常，胎膜下可见出血所致生物不均质低回声。

脐带附着在胎膜上，脐带出血如船帆的缆绳通过羊膜及绒毛膜之间进入胎盘者，称为脐带帆状附着，其常伴有单脐动脉，故胎儿宫内生长受限的发病率增加。

如胎膜上的血管经宫颈内口位于胎先露前方时称为前置血管。若前置血管发生破裂，胎儿血液外流，出血量达200~300ml，即可致胎儿死亡。阴道检查可触及有搏动的血管。若怀疑前置血管破裂，应取流出的血液做涂片，找到有核红细胞或幼红细胞并有胎儿血色素，即可确诊。

宫颈癌常见的临床症状主要是自发或交配后阴道出血，阴道分泌物增多；进展期肿瘤侵犯盆腔可引起腰痛，尿路刺激征、下肢水肿等。可依靠宫颈刮片细胞学检查或宫颈活检确诊。

治疗原则是抑制宫缩、纠正贫血、预防感染和适时终止妊娠。根据阴道流血量、孕周、产次、胎位、有无休克、是否临产、胎儿是否存活及前置胎盘类型等综合做出判断。临床处理前以最后一次检查结果来确定其分类。凶险性前置胎盘应当在有救治条件的医院治疗。

目的是在保障母儿安全的前提下，尽量延长妊娠时间，提高胎儿存活性。适用于妊娠\u003c36周、胎儿存活、 一般情况良好、阴道流血量少、无需紧急分娩的孕妇。建议在有母儿抢救能力的医疗机构进行治疗，一且有阴道流血，强调住院治疗的必要性，且加强对母儿状况的监测及治疗。

手术应当由技术娴熟的医师实施，做好分级手术的管理。术前积极纠正贫血、预防感染、出血及备血，做好处理产后大出血和抢救新生儿的准备。参考产前超声检查及手术探查定位胎盘，子宫切口应尽量避开胎盘。胎儿娩出后，立即子宫肌壁注射缩宫素，出血仍多时，可选用前列腺素类或麦角新碱药物。局部缝合开放血窭、单用或联合使用子宫压迫缝合术、宫腔纱条填塞术、子宫动脉或髂内动脉结扎术、子宫急性动脉栓塞术等多种方法止血。若各项措施均无效，则与患者及家属充分沟通病情后实施子官切除术。

在剖宫产术中发现子宫下段有局限性怒张血管，前置胎盘着床在前次剖宫产切口处，则应高度怀疑胎盘植入。应做好各种抢救产妇和新生儿的准备。同时以中心静脉压监测血容量，积极抢救出血与休克，预防感染，注意纠正心肺衰竭、肾衰竭等多器官功能衰竭。

仅适用于边缘性前置胎盘、低置胎盘、枕先露、阴道流血少，估计在短时间内能结束分娩者，在有条件的机构，备足血源的前提下，可在严密监测下行阴道试产。

采取积极有效的避孕措施，减少子宫内膜损伤和子宫内膜炎的发生；避免多产、多次刮宫或引产以及剖宫产，预防感染，宣传妊娠期保健知识，养成良好的生活习惯，计划妊娠妇女应戒烟、戒毒，避免被动吸烟；加强妊娠期管理，按时产前检查及正确的妊娠期指导，发生妊娠期反复发作无痛性阴道流血，及时到医院就诊，早期确诊前置胎盘并作出正确处理。

前置胎盘如果能早期发现，及时就诊，正确处理，预后一般较好。如出血量较多，病情严重，可危及生命。

18世纪以前，人们相信胎盘总是正常地位于胎儿上方；1877年，巴格比（Bagby）才首先指出胎盘早期剥离所造成的出血与前置胎盘所造成的不同，并将前者称为“意外出血”，将后者称为“不可避免出血”。

1927年，比尔（Bill）首先提出采用前置胎盘期待疗法，至1969年，对高危妊娠的监护和护理有了明显的进展，如胎肺成熟度的测定，促胎肺成熟的治疗等为计划分娩创造了条件，使围生儿生存率明显提高。

关于胎盘移行的现象是在B超用于产科学才认识到的。1970年王棋（King）报道了胎盘游走的性质后人们才认识到其意义。1990年，麦克卢尔（Maclure）及多里安（Dornal）发现在妊娠18周时做超声检查的1490例孕妇中有25%的胎盘种植于低下的位置，同时在分娩时，有7例仍处于低下位置。1991年，桑德森（Sanderson）及米洪（Mihon）发现4300例在18~20周做B超者12%的胎盘位置低下，但未覆盖内口，这种前置并不持久也不出血，相反，如在晚期妊娠胎盘覆盖于子宫颈内口上则仍有40%会持续而成为前置胎盘，这显示了处于位置低下的胎盘的一种移行能力。

1927年阿蒂斯比尔（Arthus Bill）提出以足量输血及剖宫术治疗前置胎盘后，孕产妇死亡率明显下降，但新生儿多死于早产。

1980年科顿（Cotton）及1984年西尔弗（Silrer）等采用积极期待疗法，3年使围生儿死亡率下降显著。

临床治疗产后大出血的主要方法有宫腔填塞纱条、子宫动脉结扎、B-Lynch缝合止血等，但均存在一定局限性。宫腔填塞纱条过多或过厚会损伤子宫内膜，填塞太紧会阻碍子宫收缩，对子宫造成不利影响，且纱条本身具有吸血功效，如操作不当，会导致填塞时出现腔隙，极有可能引发隐匿性出血、感染等不良事件。子宫动脉结扎对医生的操作技术要求较高，操作不当会损伤输尿管，发生再次出血的风险较大；B-Lynch缝合止血虽具有创伤小、止血效果好的优点，但对施术者的缝合技术要求高，缝合过紧或过松都会降低止血效果，造成子宫缺血坏死，影响患者预后。宫腔球囊压迫止血主要通过在宫腔内置入球囊进行物理压迫止血，操作简单便捷，能通过注水量控制球囊膨胀度，适用于不同类型的子宫。该研究针对前置胎盘剖宫产产后大出血者采用宫腔球囊压迫止血治疗，结果显示，研究组产后2、24h出血量及总输血量少于对照组，手术时间、住院时间短于对照组（P\u003c0.05）。宫腔球囊压迫止血通过置入球囊对宫腔产生由内向外的的静脉压，从而有效压迫子宫内膜表面静脉，注水后可作用于子宫下段及动脉入路，还能按照宫腔大小和形态调节注水量，有利于提升加压效果，减少静脉出血和渗血现象，减少产后出血量。此外，宫腔球囊压迫止血操作简单、适应性强、注水速度快，能缩短手术时间，宫腔球囊弹性较好能适应不同类型的子宫，防止宫腔填塞过度对子宫收缩造成影响，有效提升止血效果，减少输血量。