绒毛膜癌（choriocarcinoma），是一种由滋养细胞异常增生引发的高度恶性肿瘤，分为妊娠性和非妊娠性。

妊娠性绒毛膜癌极易发生血行转移， 常出现肺转移，多继发于葡萄胎，也可继发于流产、输卵管妊娠及早产或足月产后。妊娠性绒毛膜癌多见于育龄期妇女，其中50%继发于葡萄胎后，25%继发于流产，22.5%继发于正常妊娠，2.5%继发于异位妊娠。临床表现为阴道不规则出血及转移灶引起的相关症状。

非妊娠性绒毛膜癌(绒癌)是一种少见的恶性肿瘤，与妊娠无关，男女两性都可发病。原发灶可以在生殖器官内，也可以在生殖器官外，因其发病率低、又无典型临床症状，早期诊断困难。

临床检查可见绒癌是由滋养层细胞高度增生而形成。结构排列紊乱，无绒毛结构。子宫不规则增大，表面可见一个或多个紫蓝色结节，剖面呈栗色，常伴出血坏死及感染，病灶质软而脆，可突出宫腔，亦可浸润破坏浆膜层达宫旁组织，也可随血流扩散，转移至任何器官组织。

绒毛膜癌治疗原则以化疗为主，手术为辅，年轻未育者尽可能不切除子宫，以保留生育功能，如不得已切除子宫，卵巢仍可保留。治疗方法有手术，化学，放射等多种治疗方式。

恶性滋母细胞瘤最早曾被称为“恶性蜕膜瘤”。1894年， Marchant首先取名“绒毛膜鳞状细胞癌”（起源于胎盘绒毛膜上皮）。1903年，Teacher提出葡萄胎与绒癌的关系，并指出绒癌可为畸胎瘤性，与妊娠无关。1910年，Ewing将这类病变分为：葡萄胎、 毁坏性绒毛腺瘤、绒毛膜上皮癌，沿用至今。但“毁坏性绒毛腺瘤”已改称“浸润性或恶性葡萄胎”，而以“绒毛膜癌” （绒癌）取代“绒毛膜上皮癌”之名。

绒毛膜癌由单核滋养层细胞（细胞滋养层细胞和中间滋养层细胞）与合体滋养层细胞组成，分为妊娠性绒毛膜癌和非妊娠性绒毛膜癌。

妊娠性绒毛膜癌， 也称为继发性绒毛膜癌，常见于怀孕后1年以内的育龄妇女，起源于胎儿滋养层细胞，发生在葡萄胎后流产（30%)和正常妊娠后（20%)，常伴有远隔部位的转移，最常见的转移部位是肺（约占 50% ~ 70%）和阴道，但也可以转移到女性外生殖器、背脏、肝脏、卵巢、大脑和肠，化疗后预后良好。

非妊娠绒毛膜癌，也称为原发性绒毛膜癌，是一种非常罕见的肿瘤，其发生与妊娠和性别无关，可发生于男性、未婚或绝经后女性恶性程度极高，大部分位于生殖系统，少数发生于中线部位，如颅内、松果腺体、纵隔、腹膜后等部位，偶尔发生于膀胱、肺、胃、小肠、肝脏、胰腺、肾盂等部位，这种类型通常会发生远处转移，以肺转移最为常见，预后较差。

绒毛膜癌的病因尚不清楚，如营养缺乏、多次分娩、近亲结婚、病毒感染、染色体异常或免疫方面等都难以肯定。当前有以下几种观点：

单纯纵隔绒毛膜癌及其罕见，不发生于儿童。纵隔配子肿瘤中，单纯绒毛膜癌仅占2.5％～5％；在纵隔恶性非精原细胞瘤型生殖细胞肿瘤中占9％，在非畸胎瘤型生殖细胞肿瘤中占4.3％。

绝大多数绒毛膜癌为妊娠时滋养细胞发生恶变而成，称为妊娠性绒毛膜癌，多见于育龄期妇女，其中50%继发于葡萄胎后，25%继发于流产，22.5%继发于正常妊娠，2.5%继发于输卵管妊娠。妊娠性绒毛膜癌有明显的种族、地域差异。亚洲国家发病率高于北美及欧洲地区，中国属高发区域，中国发生率约1/2882次妊娠，属高发区域 。欧洲及北美约1/40000次妊娠，东南亚和日本分别为9.2/40000次和3.3/40000次妊娠。

非妊娠性绒毛膜癌，即原发性绒毛膜癌，与妊娠无关，男女均可发病。男性绒癌少见，好发25~30岁，其中单纯性绒占睾丸配子肿瘤的0.19%，有绒癌的混合型生殖细胞肿瘤占8.00%。卵巢原发性绒癌好发于儿童及年轻女性，文献报道，50%发生于儿童和青春期前，可出现性早熟；发生于成年妇女少见。此病发病率低，无典型临床症状,早期诊断较为困难。

20世纪60年代前，由于缺乏有效的治疗方法， 绒癌患者死亡率高达90％。自1949年起， 在宋鸿钊院士的带领下，潜心研究肿瘤发生、 发展、 诊断与治疗，初治患者死亡率由过去的90％下降至15％以下。

大体上常为栗色出血性肿块，伴不同程度坏死。镜下成片异型增生的滋养细胞浸润周围组织和血管，肿瘤细胞大多数呈双相分化，可见细胞滋养细胞和合体滋养细胞密切混合，并可见少许中间型滋养细胞。肿瘤中央出血坏死，仅在周边见肿瘤细胞存活。肿瘤缺乏新生血管，可见假性血管网，血池周围环绕滋养细胞。同时肿瘤内找不到绒毛组织。

绒癌的特点是滋养干细胞失去控制而异常增生，以致失去原有绒毛结构，侵润破坏血管的能力极强，不断浸润溶解子宫内膜基质、 侵入子宫肌层，早期即侵透血管而血行转移。最常见的转移部位为肺 (80％)、阴道 (30％)、脑 (10％)、肝 (10％)，淋巴系统转移较罕见 。绒癌癌栓脱落后循静脉回流经右心进入肺动脉，可栓塞肺动脉小分支，绒癌细胞增殖侵透血管壁后，破坏肺组织，与血肿混合而成肺转移灶；侵透肺小静脉后，癌细胞经左心随体循环动脉转移到脑、肝等全身各脏器。因此肺常是血行转 移的第一站，跳跃肺的远处转移极为罕见。若未能有效控制肺转移，极易发生颅内转移瘤等远处转移，成为绒癌最常见的死亡原因。

绒癌肺转移灶中心常为凝血块及坏死组织，外周围绕着两层恶性滋养细胞：内层为单核的细胞滋养细胞层，可有少量核异型和不典型有丝分裂像，但与预后无关；外层为多核的合体滋养细胞层， 特征性缺失绒毛膜绒毛，绒毛膜促性腺激素 （human chori onic gonadotropin，尿促卵泡素）染色阳性 。周围肺组织受压塌陷、出血、水肿和炎性细胞浸润。免疫组化有助鉴别诊断，合体滋养细胞 ，HCG强阳性，人胎盘生乳素 （human placentallactogen，hPL）弱阳性 。绒癌hCG、 抑制素 (inhibin)、人类白细胞抗原G（human leukocyte 抗原G，HLAG）、黑色素瘤细胞粘附分子（melanoma celladhesi on moleculeJMel-CAMJCD146）常呈阳性 。有效化疗可使肺转移灶滋养细胞死亡，残留凝血块及坏死组织机化并形成纤维包裹；化疗失败者，出血坏死区内仍散在少数滋养细胞。有时病灶较小又无明显出血坏死，易被误认为低分化鳞状细胞癌，需结合子宫有原发绒癌病灶、血或尿尿促卵泡素升高、肿瘤细胞无细胞间桥以及免疫组化hCG~H性鉴别诊断 。

非妊娠性绒癌通常单侧发生，体积较大，切面常呈暗红色、质脆，多伴出血和坏死。

组织学上，妊娠绒毛膜癌和非妊娠绒毛膜癌具有相似的形态学特征。 典型的绒癌具有3种分化方向的滋养细胞，即单核的大的中间型滋养细胞、较小的细胞滋养 细胞和胞质丰富嗜双色性的多核合体滋养细胞。 绒毛膜癌是3种滋养细胞相间分布而形成的肿瘤，大体上具有明显的出血和坏死。 镜下细胞多形性明显，分裂象多，由合体细胞围绕而形成血管样腔隙和血窦是重要特点。 细胞增生指标Ki-67可达90%以上。混合型非妊娠性绒癌通常与无性细胞瘤、畸胎瘤、卵黄囊肿瘤和其他配子肿瘤同时存在。 细胞形态学只能诊断卵巢绒癌，而无法进一步区分亚型。

纵隔绒毛膜癌是质软、伴有广泛出血和坏死的巨大肿瘤。镜下观，由合体滋养层、细胞滋养层和中间滋养层细胞组成。合体滋养层细胞体积大，多核，细胞核数目众多、多形性、深染，核仁清晰，胞浆丰富，强嗜酸性，可有胞浆陷窝(1acunae)。细胞滋养层细胞形态一致，多角形，胞核圆形，核仁明显，胞浆丰富透明。合体滋养层和细胞滋养层细胞可混合生长，形成双层丛状或杂乱的片状结构，偶尔可见散在的合体滋养层细胞簇覆于细胞滋养层结节上。非典型有丝分裂和细胞异型性较常见，可见无特征的单核细胞呈片条状排列，类似中间型滋养层细胞。绒毛膜癌与扩张血窦有着固有的密切联系，常见血管壁部分或全部被瘤细胞取代，经常伴发大范围出血或者坏死。

纵隔绒毛膜癌不能通过形态学与转移性绒毛膜癌相鉴别。由于性腺绒毛膜癌经常显示广泛的退行性改变，但仍可发生广泛转移，因此对原发的性腺绒毛膜癌的排除就显得十分困难，尽管性腺绒毛膜癌的纵隔转移似乎十分罕见。

合体滋养层和细胞滋养层可表达全角蛋白标记物和CAM5.2，而对PLAP、AFP、CEACD30和波形蛋白反应阴性。此外，合体滋养层还表达β—尿促卵泡素，而细胞滋养层对人胎盘催乳激素可阳性，亦可阴性。

除转移性纵隔绒毛膜癌，鉴别诊断还包括纵隔混合性配子肿瘤（其中可见额外的生殖细胞肿瘤成分）、畸胎瘤中的肉瘤样成分、伴绒毛膜癌样特征/去分化癌的纵隔转移。

绒癌可继发于正常或不正常妊娠之后，前次妊娠可为葡萄胎，也可为流产、足月产或输卵管妊娠。前次妊娠后至发病间隔时间不定，有的妊娠开始即可发生绒癌，有的报道间隔期可长达18年。

常见症状为葡萄胎排空、流产或足月产后出 现异常子宫出血。绒癌出现远处转移后的症状与转移部位密切相关，如阴道转移瘤破裂可发生阴道大出血；若发生肺转移，可出现咯血、胸痛及憋气等症状；若发生颅内转移瘤，可表现为头痛、呕 吐、抽搐、偏瘫甚至昏迷等。长期阴道流血者可发生严重贫血，甚至恶病质。

合并出血时可发现阴道有暗红色分泌物，双合诊子宫增大、柔软、形状不规则，有时可触及宫旁两侧子宫动脉有明显搏动，并可触到像“猫喘样”的血流漩涡征象，这一征象是因为宫旁组织内有转移瘤或动静脉瘘的形成。怀疑宫旁动静脉瘘时，应考虑行盆腔MRI评估病情，在临床处理时要警惕大出血的可能。

I期：病变局限于子宫；

II期：病变转移至盆腔或阴道；

IIa期：病变转移至宫旁组织或附件；

IIb期：病变转移至阴道；

II期：病变转移至肺；

IIa期：单个病灶直径＜3cm，或片状阴影不超过一侧肺的一半；

IIb期：肺转移超过IWa范围；

IV期：病变转移至脑、肝、肾等（全身转移）。

①正常或不正常妊娠后阴道反复不规则出血；②绒癌临床体征； ③绒癌临床转移症状和体征；④辅助检查可见转移病灶。患者可出现上述各项中1项，再复查血HCG值不正常就可确诊为绒癌。

绒癌的病理特点是大片增生和分化不良的滋养细胞侵犯子宫肌层和血管，仔细检查未发现有绒毛或葡萄胎样结构，常伴有远处转移，最常见转移部位是肺。

绒癌的诊断有特异性，即血HCG连续测定不正常就可以确诊，故临床上有阴道不规则流血病史的病人，只要动态检测血HCG值，就很容易与绒癌相鉴别。绒癌和恶性葡萄胎的临床诊断都依据血HCG值，二者临床鉴别有以下3点：

肺的绒毛膜癌临床较少见，极易误诊，尤其是在穿刺活检组织中，因此需与以下肿瘤鉴別。

好发于老年男性，而肺绒毛膜癌多为转移性绒毛膜癌，好发于年轻女性；鱗状细胞癌多为中央型肿块，而绒毛膜癌多为周围型肿块；鱗状细胞癌细胞排列较紧密，纤维间质反应明显，而绒毛膜癌一般缺少癌的纤维间质反应，它是由合体滋养层细胞和单核滋养层细胞两种细胞组成，细胞一般排列较松散，常伴出血及坏死。

二者免疫组化CK7均为弥漫阳性，但R细胞癌形态学上瘤细胞呈弥漫性，一般没有明显的出血、坏死，多核巨细胞的体积通常比绒毛膜癌小，并且常伴有纤维间质反应和大量的急慢性炎细胞浸润，免疫组化染色TTF-1和CEA一般阳性表达。

癌细胞呈实性片巢状排列，有时与单核滋养层细胞鉴别闲难，这时需要仔细查找是否有多核巨细胞存在，免疫组化TTF-1，NapsinA阳性，p40、P63阴性，有助于鉴别。

不管是肺内原发还是转移的恶性黑色素瘤在临床上都非常少见，但是其上皮 型细胞大而不规则，胞质较丰富，核大，核广明显，并可见多核巨细胞，有时与绒毛膜癌鉴别闲难，免疫组化S-100、HMB-45和Melan-A 阳性，有助于明确诊断。

以化疗为主，手术为辅，年轻未育者尽可能不切除子宫，以保留生育功能，如不得已切除子宫，卵巢仍可保留。

在一般早期病例，可单用一种药物，以5-Fu为首选。如病情急或已到晚期、则需二种或二种以上药物合用。常用的为5-氟脲嘧啶（5-Fu）加更生霉素(KSM)。5-Fu、ksm疗效最好，不良反应小、对肺、消化道、泌尿道及生殖道的转移均有效。可用作静脉给药，动脉灌注，腔内或瘤内注射，也可口服。

①单药治疗：所用剂量比多种用药时要大，如5-Fu28～30mg/（千克日）。②双药治疗：剂量较单药治疗略小，疗程天数也较短，如5-Fu试为26rag/（kg·日），更生霉索6 g/ （kg·日）。③药物剂量：要获得满意效果，各种药物的用量必须达到患者最大耐受量，尤其是第1、2疗程更为重要，药物选择合适，用量足够，则多数病例可以迅速见效。

各种药物给药的 速度均有一定的要求，如5-Fu，加入5％葡萄糖500ml水中后，必须在2～8小时内滴完；过快毒性就大，过慢可影响疗效。

疗程过长毒性就大，疗程过短疗效就差。因而1个疗程一般以8～10天为宜。

同一药物， 给药途径不同，所起作用也不同，因此，肺转移患者最好用静脉给药的方法，消化系统转移患者给口服药物方法，肝转移患者经门静脉给药，治疗效果好。

主要依据病情需要和药物不良反应消退情况而定。不良反应较轻，停药后血象恢复快，间隔可稍短；不良反应较重，血象恢复慢，间隔要稍长。5-Fu或KSM不良反应较轻，约2周，而硫基嘌呤（6-mP）和MTX不良反应较重，约4周。

药物应用后一般并不立即见到疗效，血和尿HCG含量有明显下降需在用完1个疗程后2周左右出现减少。 肺转移阴影吸收亦需在停药后3周左右才明显。

要达到根治，减少复发，治疗须达到完全恢复标准：①临床无症状。②肺内转移病灶完全消失。 ③HCG测定持续正常后再巩固1～2个疗程，才可停药观察，有时比较重的患者治疗后为预防复发，可多用几个疗程巩固。

自证明化学药物治疗有较多的效果后，手术治疗已不如过去重要，但是在有些情况下，如病灶大，估计化疗不能完全征服者或治疗过程中HCG下降缓慢者；子宫穿孔肝内转移灶出血等，为挽救患者生命，手术仍然是治疗绒毛膜癌的重要方法。

绒毛膜癌及恶性葡萄胎对放疗敏感。若肺部、盆腔、腹腔等孤立性病灶，手术有困难或经多个疗程化疗消退不明显者，可考虑放射治疗，用钴或深部X线照射，颅内转移瘤者可行全脑照射，不能切除的阴道转移结节亦可用镭局部治疗。

转移瘤未破溃，除5-Fu静滴外，可 加用5-Fu 250～500mg转移瘤内注射。 隔2～3天注射1次，至转移瘤明显缩小为止。若转移瘤已破溃出血，可用纱布条压迫止血，或纱布条上涂上无菌出血药物，如云南白药也有效。

如有急性明显腹腔内出血时，应立即剖腹手术，切除子宫。术后继续全身化 疗。

①全身化疗。首选药物是常用的5-Fu与KSM联合化疗； ②对症治疗，使化疗发挥作用，降低颅内压用甘露醇或山梨醇250ml、4～6小时1次，半小时滴完；③镇静控制抽搐可用安定，巴比妥或杜冷丁等药物；④防止并发症昏迷、抽搐跌倒、咬伤、吸人性肺炎等， 要做好护理工作，同时要及时纠正电解质紊乱及酸碱平衡失调。

绒毛膜癌在治疗结束后应严密随访，第1年每月随访1次，第2~3年每3个月随访1次，以后每年1次共5年。相关证据显示，高危患者治疗结束5年后再复发病例少见，因此建议至少随访5年。高危患者治疗后全身影像学检查可作为评估残留病灶或变化的方法，当出现疾病复发时，有助于转移病灶的定位及监测。

相关研究结果显示，化疗后12个月内妊娠者，与普通人群相比，未增加流产、输卵管妊娠、再次葡萄胎和死产发生风险，与化疗12个月后妊娠相比，绒毛膜癌的复发风险也没有增加，但考虑到化疗药物的生殖系统毒性，建议随访期间严格避孕1年。如果在血β-尿促卵泡素正常后的随访期间短期内意外妊娠，需要与患者充分沟通，权衡利弊，进行个体化的处理。

普及优生优育、计划生育知识，做好避孕工作，减少妊娠机会。文明性生活，防止性病传播，人流术后组织送病理。 绒毛膜癌近期治愈后须巩固化疗，2年不复发者不再化疗。绒毛膜癌治愈后对要求生育期的妇女严格避孕2年（最好采取男用避孕套和女用阴道隔膜双生避孕法）。 随诊工作持续至少2年，有条件者应长期随诊（因“良性滋养细胞肿瘤的恶变机会10％～20％）。

绒毛膜癌对化学治疗敏感，预后一般较好，是临床少数可治愈的肿瘤。相比妊娠性绒毛膜癌，非妊娠性绒毛膜癌有转移早、确诊晚、易耐药的特点，并且会同时与其他肿瘤并存，预后更差。在大多数已报道的病例中，患者诊断后短期内即死于扩散疾病（平均生存期1～2月）。然而，通过顺铂化疗可改善患者预后。

影响预后的因素：绒癌对化疗很敏感，随着患者年龄增大及血HCG的升高，其敏感性降低，易产生耐药。受HCG的影响，子宫普遍有所增加，但其大小与预后无关。有学者认为CDFI提示的子宫动脉RI值与预后密切相关。子宫动脉RI值在有效组与耐药组之间差别无显著性意义（P\u003e0.05）；但在有效组中，化疗后较化疗前有明显升高（P\u003c0.01），故认为该值只能作为判断疗效的一个指标，而与预后无关。临床上应综合各项 高危因索来评价是否有耐药趋势，以正确指导治疗。

宋鸿钊院士，江苏苏州人，著名妇产科学家、中国工程院院士，北京协和医院妇产科教授，长期从事计划生育工作及妇科肿瘤研究。自1949年以来，在宋鸿钊院士的带领下，该团队在绒癌的发生、发展、诊断与治疗方面取得了一系列开创性成果。这些成果包括首创大剂量化学药物治疗、保留患者生育功能的手术方式、以及被世界卫生组织采纳的临床分期方法等，极大地推动了绒癌治疗的发展。