子宫肉瘤（uterine 肉瘤），是来源于子宫体间叶组织的恶性肿瘤，为一种少见的女性生殖器官恶性肿瘤。子宫肉瘤恶性程度高，占子宫恶性肿瘤2%~4%，占女性生殖道恶性肿瘤1%。多见于40~60岁以上妇女。子宫肉瘤可见于子宫各个部位，宫体部远较子宫颈部常见，约为15:1。

子宫肉瘤病因不明，盆腔放疗史、雌激素的长期刺激等可能与其发病有一定关系。其根据组织病理学可分为子宫平滑肌肉瘤、子宫内膜间质肉瘤、未分化子宫肉瘤及子宫腺肉瘤等其他罕见的类型。子宫肉瘤临床表现与子宫黏膜下肌瘤及其他恶性肿瘤相似，其症状无特异性，随着病情发展可出现阴道不规则流血、腹痛、腹部包块、压迫症状等。子宫肉瘤术前诊断较困难，辅助诊断可选用阴道彩色多普勒超声检查、盆腔磁共振、诊断性刮宫等，确诊需依靠组织学检查。其治疗原则以手术为主，内分泌治疗、化疗和（或）放疗为辅。Ⅰ期和Ⅱ期患者行筋膜外子宫及双侧附件切除术。同时根据期别和病理类型，术后化疗或放疗有可能提高疗效。Ⅲ期和Ⅳ期应考虑手术、放疗和化疗综合治疗。子宫肉瘤复发率高，预后差，5年生存率为20%~30%。

1864年，Zenker首次提出了子宫肉瘤同源性和异源性的概念。1959年，Ober首次系统地对子宫肉瘤的组织学类型进行了分类。后于2003年，WHO提出新的子宫肉瘤分类方法。

其病因尚不明确。可能与盆腔放射治疗、雌激素的刺激等因素有关：

一是内源性雌激素水平升高刺激肉瘤。如多囊卵巢综合症，卵泡膜细胞瘤者常同时患子宫肉瘤。二是外源性雌激素长期刺激。如卵巢早衰、口服避孕药或绝经前后长期雌激素替代治疗。长期使用他莫昔芬可使子宫肉瘤的发病风险增加3倍。

接受盆腔放射治疗者远期继发子宫肉瘤的可能性明显升高。子宫肉瘤有盆腔放疗史者平均为8.3%，从放疗到发现肉瘤可间隔2~20年，多为盆腔恶性肿瘤或异常子宫出血放疗后绝经者，倾向于发生癌肉瘤和腺肉瘤。

子宫肉瘤恶性程度高，占子宫恶性肿瘤2%~4%，占女性生殖道恶性肿瘤1%。其中，子宫平滑肌肉瘤(uLMS)占子宫肉瘤的40%~50%，占所有子宫体恶性肿瘤的1%~2%；低级别子宫内膜间质肉瘤发病率不足整个子宫恶性肿瘤的1%，是第二常见的子宫间叶源性恶性肿瘤，仅次于uLMS；高级别子宫内膜间质肉瘤是极为罕见的高度恶性肿瘤，尚无具体的发病率统计数据。子宫腺肉瘤占所有子宫肉瘤的5%~10%。

子宫肉瘤可见于子宫各个部位，宫体部远较子宫颈部常见，约为15:1。子宫肉瘤多见于40~60岁以上妇女。各种类型肉瘤的发病年龄不同，子宫颈葡萄状肉瘤多见于幼女、低度恶性子宫内膜间质肉瘤为35岁左右。高度恶性子宫内膜间质肉瘤为50岁左右，子宫恶性米勒管混合瘤为38岁左右。子宫肉瘤以多胎者多见，未婚者少见。

子宫肉瘤是一类恶性间叶组织源性肿瘤，根据不同的组织发生来源，分为单一间叶来源和混合性上皮间叶来源。单一间叶组织来源肿瘤包括子宫平滑肌肉瘤、子宫内膜间质肉瘤等；混合间叶组织来源肿瘤为腺肉瘤。子宫肉瘤根据组织病理学可分为子宫平滑肌肉瘤、子宫内膜间质肉瘤、未分化子宫肉瘤及子宫腺肉瘤等其他罕见的类型。

uLMS病理组织学类型包括梭形细胞型（普通型）、上皮样型和黏液型，其中梭形细胞型（普通型）uLMS最为常见，肿瘤细胞为梭形，呈束状排列，细胞核多形，具有异形，核分裂象通常≥4个/mm2，相当于≥10个/10HPF（HPF指0.55mm直径的高倍镜视野），出现肿瘤细胞坏死对于诊断梭形细胞型uLMS具有特征性意义。当肿瘤细胞主要（\u003e50%）由圆形、多角形细胞组成时，且细胞核具有中-重度异型，核分裂象≥1.6个/mm2，相当于≥4个/10HPF，则诊断为上皮样型uLMS。黏液型uLMS最为少见，肿瘤具有丰富的黏液间质，细胞具有中-重度异型，但细胞较稀疏，核分裂象≥0.4个/mm2，相当于≥1个/10HPF，肿瘤向周围肌壁浸润性生长。

ESS较少见，包括以下两种类型。

低级别子宫内膜间质肉瘤(LGESS)：大体见肿瘤呈息肉状或结节状，突向宫腔或侵及肌层，但边界欠清。镜下见子宫内膜间质细胞侵入肌层肌束间，细胞形态大小一致，无明显的不典型和多形性，核分裂象一般\u003c10/10HPF，无坏死或坏死不明显。有向宫旁组织转移倾向，较少发生淋巴及肺转移。卵巢是子宫外扩散最常见的部位，占1/3以上。复发迟，平均在初始治疗后5年复发。

高级别子宫内膜间质肉瘤(HGESS)：大体见宫壁有多发性息肉状赘生物，侵入宫腔。镜下见肿瘤细胞缺乏均匀一致，具有渗透样浸润性生长方式，肿瘤细胞大，核异型明显，核分裂象通常\u003e10个/10HPF，易子宫外转移，预后差。

UUS是指缺乏特异性分化的高度恶性间叶源性肿瘤，肿瘤细胞显示高度的多形性及核异形性、核分裂象活跃、可见破坏性肌层侵犯，肿瘤缺乏特异性的免疫标志及分子遗传学改变，病理学诊断时需除外HGESS、癌肉瘤以及未分化癌等高度恶性肿瘤。

其他罕见的类型包括子宫腺肉瘤（adenos-arcoma）、血管周上皮样细胞肿瘤（PEComa）以及横纹肌肉瘤（rhabdomyosarcoma）等。

子宫腺肉瘤指含有良性腺上皮成分及肉瘤样间叶成分的恶性肿瘤。多见于绝经后妇女，也可见于青春期或育龄期女性。腺肉瘤呈息肉样生长，突入宫腔，较少侵犯肌层，切面常呈灰红色，伴出血坏死，可见小囊腔。镜下可见被间质挤压呈裂隙状的腺上皮成分，周围间叶细胞排列密集，细胞轻度异型，核分裂不活跃(2~4个/10HPF)。

血管周上皮样肿瘤，罕见，为间质性肿瘤，常包含上皮样细胞伴透明状嗜酸性、颗粒样细胞质，显示其黑色素细胞样和平滑肌细胞分化，可能来源于所谓的血管周上皮样细胞。HMB-45（黑色素瘤相关抗原）阳性（92%），包括良性和恶性两种类型。

横纹肌肉瘤，罕见，但其是最常见的子宫异源性肉瘤。在成年女性生殖系统，宫体是继宫颈第二常见的横纹肌肉瘤发病部位。为恶性、异源性间叶肿瘤，显示骨骼肌分化表现。

无特异性。早期症状不明显，随着病情发展可出现下列表现：

子宫增大，外形不规则。宫颈口可有息肉或肌瘤样肿块，呈紫红色，极易出血，继发感染后有坏死及脓性分泌物。晚期肉瘤可累及骨盆侧壁，子宫固定不活动，可转移至肠管及腹腔，但腹腔积液少见。

uLMS患者的症状和体征常与子宫平滑肌瘤相似，术前难于区分。多见于40岁以上女性，通常表现为异常阴道出血（56%）、可触及的盆腔肿块（54%）和（或）盆腔疼痛（22%）。

LGESS多见于40~55岁女性，其中50%以上发生于绝经前。患者通常表现为异常的子宫出血、盆腔疼痛和经痛，但多达25%的患者无任何症状。LGESS常发生在多囊卵巢综合症卵巢、长期使用雌激素或三苯氧胺的女性。

HGESS发病年龄28~67岁（平均50岁）。临床表现为异常阴道出血、子宫增大或出现盆腔肿块。

UUS临床罕见，通常发生在绝经后女性（平均60岁）。表现为绝经后阴道出血，或者继发于子宫外扩散的症状与体征。

子宫腺肉瘤多发于绝经后女性（平均58岁），但绝经前甚至在青少年时期也可发病（占30%）。典型的肿瘤在子宫腔内呈外生性息肉状生长，可长在子宫腔下段，但子宫颈内膜或子宫外部位罕见。最多见的症状为异常阴道出血，部分患者可表现为盆腔部位疼痛或白带增多等。

因子宫肉瘤临床表现与子宫黏膜下肌瘤及其他恶性肿瘤相似，术前诊断较困难。辅助诊断可选用阴道彩色多普勒超声检查、盆腔磁共振、诊断性刮宫等。确诊依据为组织学检查，准确的病理诊断对估计患者的预后及正确处理非常重要。同时应重视绝经前后及幼女的阴道流血及宫颈息肉样物；警惕子宫肿物快速增大及突发疼痛；手术时仔细检查切除的肿物标本；诊断性刮宫等。

子宫肉瘤的转移可通过血行播散、直接蔓延及淋巴转移，根据肿瘤大小、侵犯部位、转移情况等进行分期如下：

影像学检查包括彩色多普勒超声检查，胸、腹、盆腔CT或MRI检查。必要瘟疫PET/CT检查。

部分有症状的患者行诊断性刮宫或子宫内膜活检，可提高高级别子宫内膜间质肉瘤的诊断准确率。术中怀疑恶性子宫肿瘤者应行快速冷冻切片病理学检查，术后确诊子宫肉瘤者需做雌激素受体(ER)和孕激素受体(PR)检测。

根据患者情况还可选择X线、静脉肾盂造影、膀胱镜、胃肠造影或胃肠镜等检查。

子宫肌瘤患者无明显症状，仅在妇科学检查，或手术时被偶然发现。子宫肌瘤的主要症状可有月经改变（月经量增多，月经周期缩短或经期延长等，亦可有不规则出血）、疼痛（一般无，但子宫肌瘤发生红色变性，或带蒂肌瘤发生扭转，及黏膜下肌瘤刺激子宫发生痉挛性收缩时，可引起急性腹痛）、压迫症状（肌瘤压迫膀胱，发生尿频、排尿障碍、尿潴留等；子宫肌瘤压迫输尿管时可导致肾盂积水；子宫后壁肌瘤可挤压直肠，引起大便困难）、阴道分泌物增多、不孕症、贫血（长期月经量多可导致继发性贫血）等。

子宫肌瘤与子宫肉瘤均起源于子宫间叶组织。大多数子宫肌瘤有典型的影像学表现，易于诊断，核磁共振成像(MRI)可以鉴别子宫肉瘤和子宫肌瘤，磁共振可准确判断肌瘤大小、数目和位置。同时，根据病史、体征和超声检查，可对子宫肌瘤进行，超声检查能区分子宫肌瘤与其他盆腔肿块。若有需要，还可选择宫腔镜、腹腔镜、子宫输卵管造影等协助诊断。

子宫内膜间质肉瘤与子宫内膜息肉、黏膜下肌瘤鉴别，以及与静脉内平滑肌瘤病、恶性潜能未定型平滑肌瘤等鉴别，最终依靠石蜡病理检查进行鉴别。

治疗原则以手术为主，内分泌治疗、化疗和（或）放疗为辅。Ⅰ期和Ⅱ期患者行筋膜外子宫及双侧附件切除术。强调子宫应完整切除并取出，术前怀疑肉瘤者，禁用子宫粉碎器。是否行淋巴结切除尚有争议。根据期别和病理类型，术后化疗或放疗有可能提高疗效。Ⅲ期和Ⅳ期应考虑手术、放疗和化疗综合治疗。

子宫肉瘤的标准术式是全子宫切除术及双附件切除术，一般不常规施行系统性盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除术，但术中应予探查，肿大或可疑淋巴结应予切除。① 局限于子宫者：全子宫+双附件切除；不能手术者：盆腔外照射±近距离放疗和（或）全身系统性治疗。② 子宫外有病灶者：全子宫+双附件切除+转移病灶切除，包括转移淋巴结切除；不能手术者：盆腔外照射±近距离放疗和（或）全身系统性治疗。由于LGESS患者保留卵巢复发率极高，故建议双侧附件切除，也不提倡术后雌激素替代治疗。子宫腺肉瘤发生卵巢转移罕见，绝经前低危患者可考虑保留卵巢。子宫肉瘤的手术强调完整地切除子宫肿瘤，切忌在腹腔内施行肿瘤分碎术。

由于子宫肉瘤常被误诊为子宫良性疾病，在实施手术后病理学检查时才得以确诊，故多数患者需补做手术。再次手术前应尽可能明确病理学类型，同时行影像学检查（增强CT或MRI）明确有无盆腔以外的转移灶。盆腔MRI对于判断子宫外受侵或局部肿瘤残留有一定优势。组织切片做ER和PR检测有助于决定年轻女性是否可能保留卵巢。通常再次手术需切除遗留的子宫、子宫颈或附件等。对于年轻的、ER阴性的早期uLMS患者，可谨慎保留一侧卵巢。术中探查到肿大淋巴结或可疑转移淋巴结应予以切除，对于宫外转移病灶应切除干净。对于前次手术行子宫或肌瘤分碎术的患者，应再次进腹清理散落病灶，尽可能彻底减灭肿瘤细胞。

一般来说，恶性程度高的子宫肉瘤如uLMS、HGESS及UUS等，均不主张实施保留子宫的手术；仅在少数恶性程度低，如早期的LGESS、腺肉瘤或横纹肌肉瘤的患者中有相关报道。如患者愿意承担风险，在充分性同意下，临床检查未见子宫外转移灶，可以选择保守性手术。术后需严密随访，并建议完成生育后切除子宫。

子宫肉瘤的处理常需根据临床病理学预后因素进行修正，建议由妇科学病理学专家复核阅片。相关危险因素包括子宫切除方式、肿瘤标本是否完整、肿瘤大小、组织学类型、核分裂象多少以及有无脉管浸润等。对于腺肉瘤，还需明确子宫肌层有无受侵和组织学分级。此外，若有子宫外转移还需详细记录部位、数目等，若已行淋巴结切除，需明确淋巴结受累数目及部位（如左、右盆腔，腹主动脉旁等）。

对于Ⅰ期的LGESS可术后观察，尤其是绝经后或已实施双附件切除的患者，也可行内分泌治疗（雌激素拮抗剂）。对于Ⅱ~Ⅳ期的LGESS术后给予雌激素阻断剂治疗，必要时给予体外放疗。

对于Ⅰ期的uLMS、UUS或HGESS患者可术后观察，不建议常规辅助放疗，辅助化疗对早期uLMS似乎也无益处。ER或PR阳性的患者可使用雌激素阻断剂。对于Ⅱ~Ⅳ期的uLMS、UUS或HGESS患者可进行术后辅助化疗和（或）体外放疗。

姑息性治疗适用于无法耐受手术、手术无法切除或有远处转移的患者。一般LGESS给予雌激素拮抗剂治疗，酌情选用放化疗。uLMS、UUS或HGESS则给予全身化疗，酌情选用姑息性放疗。

复发性子宫肉瘤的治疗策略主要取决于2个因素：一是否可能再次手术切除；二是以前有无放疗史。此外，需根据复发的部位及肿瘤的恶性程度选择治疗方法。选择全身系统性治疗时，低级别子宫内膜间质肉瘤首先考虑雌激素拮抗剂，而子宫平滑肌肉瘤、未分化子宫肉瘤或高级别子宫内膜间质肉瘤则采用化疗。有证据表明肿瘤细胞减灭术可以改善复发性子宫肉瘤患者的生存期，因此，尽可能切除所有复发病灶对患者生存有益。可分为以下情况分别处理。

既往未接受放疗的患者，治疗选择包括：① 手术切除±术中放疗+全身系统性治疗；② 术前放疗和（或）全身系统性治疗+手术切除+全身系统性治疗；③ 若术中无法切净肿瘤，术后盆腔外照射±近距离放疗和（或）全身系统性治疗；④ 盆腔外照射±近距离放疗+全身系统性治疗。

对于既往接受过放疗者，治疗选择包括：① 手术切除±术中放疗+全身系统性治疗；② 全身系统性治疗；③ 选择性盆腔外照射和（或）近距离放疗。

应争取手术切除，并在术后辅以体外放疗和（或）全身系统性治疗。对于转移灶无法切除者，可选择全身系统性治疗和（或）局部治疗（如射频消融、立体定向放疗等）。

考虑全身系统性治疗和（或）姑息性放疗，也可考虑对症支持治疗。

雌激素拮抗剂治疗主要用于LGESS，一些ER和PR阳性的uLMS、HGESS、腺肉瘤也可选用。首选芳香化酶抑制剂（来曲唑、阿那曲唑或依西美坦等），也可使用竞争性雌激素受体拮抗剂（氟维司群）、高剂量黄体酮或促性腺激素释放激素类似物（亮丙瑞林、曲普瑞林等）。

可作为该病综合治疗的方法之一，疗效不能肯定。一般认为子宫平滑肌肉瘤的化疗敏感性高于恶性米勒管混合瘤及子宫内膜间质肉瘤，化疗对肺转移的效果比盆腔、腹腔和肝转移好。首选多柔比星单药化疗，也可选择联合化疗方案。

放射治疗不作为子宫肉瘤治疗的首选，主要用于有肿瘤残留或有亚临床转移区域的补充治疗，以及复发/转移病灶的姑息性治疗。包括外照射放疗和近距离放疗。外照射放疗用于盆腔或腹主动脉旁淋巴引流区域。近距离放疗多用于子宫切除术后阴道局部的放疗、阴道复发病灶的放疗或者用于子宫切除前的新辅助放疗。新辅助放疗有助于降低术后切缘不足或切缘阳性的风险。

子宫肉瘤的靶向治疗多在临床试验阶段。一项非随机的Ⅱ期临床研究显示，曲贝替定（trabectedin）联合多柔比星在晚期uLMS或软组织平滑肌肉瘤患者中观察到了60%的客观缓解率。一项随机双盲安慰剂对照Ⅲ期临床研究证实，培唑帕尼（pazo-panib）可以显著延长转移性非脂肪细胞软组织肉瘤患者的无进展生存期。但另一项对无法切除的、转移性uLMS行一线治疗的Ⅲ期临床研究，在吉西他滨和多西他赛联合化疗方案中加入贝伐珠单抗并没有提高疗效。

对于肿瘤突变负荷(TMB)≥10的手术无法切除或全身多处转移的初治或复发患者，在没有更满意的治疗方法时可选择免疫治疗，如帕姆单抗（帕博利珠单抗）等。对于经检测有NTRK基因融合的患者可选择拉罗替尼（larotrectinib）或恩曲替尼（entrectinib）等药物。对于晚期复发患者，在常规治疗失败的情况下，可以进行基因检测，尝试个体化靶向治疗，并鼓励患者参加临床试验。

对于盆腔的良性病变，应避免不加选择地采用放射治疗，过多接触放射线，有可能导致子宫肉瘤的发生，不应忽视。另外，由于子宫肉瘤的早期发现与诊断较为困难，故对绝经期前后的妇女，最好每半年做一次盆腔检查及其他辅助检查。任何年龄的妇女，如有阴道异常分泌物或下腹不适，宜及时就诊。

子宫肉瘤复发率高，预后差，5年生存率为20%~30%。常见的影响预后的因素包括：子宫的大小（子宫体积大者预后不良）、肉瘤的类型、临床分期、血管转移、淋巴转移、瘤细胞的异型性和核分裂象、手术范围及治疗方法等相关因素。继发性子宫肉瘤及低度恶性子宫内膜间质肉瘤恶性程度较低，预后较好。原发性子官平滑肌肉瘤、高度恶性子宫内膜间质肉瘤及子宫混合型米勒管肉瘤预后差。葡萄状肉瘤的恶性程度最高，平均生存时间为52周，极个别病例生存时间较长。

1864年，Zenker首次提出了子宫肉瘤同源性和异源性的概念，并逐渐被广泛接受。

1959年，Ober首次系统地对子宫肉瘤的组织学类型进行了分类，其主要按肿瘤发生的来源部位不同分为平滑肌肉瘤、间质肉瘤、血管肉瘤、淋巴肉瘤及未分类肉瘤等五大类。其中间质肉瘤又分单纯型及混合型，将恶性米勒管混合瘤归入混合型间质肉瘤，该分类随即被广泛应用。

1992年，Clement等较系统地介绍了世界卫生组织(WHO)关于子宫间叶性肿瘤及其有关病变的组织学分类。

2003年，WHO提出新的子宫肉瘤分类方法，美国国立综合癌症网络(NCCN)2009实践指南亦采用该分类方法。与传统分类相比，新分类中平滑肌肉瘤并无改变；子宫内膜间质肉瘤特指旧分类中的“低度恶性子宫内膜间质肉瘤”，以往的“高度恶性子宫内膜间质肉瘤”自成一类，称为未分化子宫内膜肉瘤；子宫恶性中胚叶混合瘤不再作为子宫肉瘤的一种类型，归入特殊类型的子宫内膜癌中。

2014年4月，美国食品药品监督管理局(FDA)发表声明，因子宫黏膜下肌瘤行子宫切除术或子宫肌瘤剔除术时，子官肉瘤的发生率为0.28%，由于术前缺乏有效鉴别子宫肌瘤与子宫肉瘤的方法，电动旋切器粉碎子宫肌瘤可能使隐匿的恶变组织弥散，降低患者的生存时限，不建议继续使用腹腔镜电动旋切器，医患双方应充分考虑其他的治疗方案。

子宫腺肉瘤(UA)与其他子宫肉瘤的鉴别要点在于其是由良性腺上皮成分和肉瘤间质成分构成的病变，多数情况下肉瘤成分为同源性，呈现子宫内膜间质或是平滑肌分化，此时肿瘤整体预后优于子宫其他肉瘤，临床呈低度恶性，为该类患者中渴望保留生育功能的年轻女性提供了可能。Zizolfi等于2020年报道了1例23岁的UA病例患者（2015年确诊）选择了保留生育功能手术(FSS)，术后口服醋酸甲地黄体酮作为辅助治疗，并每6个月进行1次随访。2019年患者自然受孕并经阴道自然分娩一足月活婴，至报道时未见复发。

研究显示，对于诊断为ⅠA期UA强烈希望保留生育功能的年轻女性，初始诊治需更加完善、谨慎，如果灶性肿瘤不伴有、肉瘤过度生长(SO)、肌层浸润(MI)及转移迹象，可以考虑接受FSS治疗。考虑到复发的风险，FSS治疗后是否辅以系统治疗有待进一步探索，详细解释FSS治疗的风险和益处以及严格的肿瘤随访是必需的。

研究显示，高级别子宫内膜间质肉瘤(HGESS)具有显著的分子生物学特点，基因融合改变可能解释了部分发病机制，分子检测对诊断与鉴别诊断十分关键，主要治疗方式仍为全子宫+双侧附件切除，对于疾病早期的年轻患者，可考虑保留卵巢，术后辅助放疗与化疗作用尚不明确。