弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）是一种在严重原发病基础上，以机体广泛的微血栓形成，伴继发性纤维蛋白溶解亢进为特征的获得性全身性血栓-出血综合征。除原发病表现外，常见的临床表现为出血、休克、栓塞和溶血性贫血。

DIC的主要病因是严重感染、恶性肿瘤、病理产科、手术及创伤、内科及儿科疾病、医源性因素等。在DIC诊断中，基础疾病和临床表现是两个很重要的部分，不可或缺，同时还需要结合实验室指标来综合评估，任何单一的实验室诊断指标用于诊断DIC的价值十分有限。DIC的治疗方法包括替代治疗、抗凝治疗、使用纤溶抑制药物、溶栓疗法和其他治疗等，其中抗凝治疗中常用的药物有普通肝素、低分子量肝素。大多数DIC起病急骤，病情复杂，诊断困难，预后凶险，如不及时识别处理，常危及患者生命。

1978年，西格尔（Siegal）报道以色列的一家大型医疗中心的DIC发病率约为1/1000。卡廷-塞巴 R（Cartin-Ceba R）于2006年对美国明尼苏达州一所医院ICU的1461例患者进行统计分析，凝血功能障碍的发病率为49/十万，死亡率为39/十万；DIC发病率为18/十万，死亡率为76/十万。DIC的发生率随着年龄的增长而增高，男性高于女性。

1951年，施耐德（Schneider）发表论文提出胎盘早剥的患者会出现纤维蛋白栓塞（fibrin embolis），又称为DIC，并提出DIC也可能是先兆子痫的病因。至此，DIC的命名正式见诸于文献。

1951年，，施耐德（Schneider）发表论文提出胎盘早剥的患者会出现纤维蛋白栓塞（fibrin embolis），并提出DIC也可能是先兆子痫的病因，又称为DIC。至此，DIC的命名正式见诸于文献。

DIC的名称和定义是随着对其本质认识的深化而逐渐演变的，DIC曾有过多种不同的名称，如消耗性凝血病（comsuption coagulapathy）、继发性纤维蛋白溶解（secondary fibrinolysis）、一过性血友病（temporary hemophilia）、去纤维蛋白综合征（defibrinogenic 综合征）、血栓性出血症（thrombo-hemorrhagic phenomena）、凝血活酶中毒症（thromboplastin intoxication）、血管内溶血性贫血纤维综合征（intravscular coagulated fibrinolysis，ICF）等；直至1973年，国内外逐渐统计将“弥散性血管内凝血”作为通用名称，并在“Index Medline”中单独列题。

根据凝血因子和血小板的代偿状况可将DIC分为非显性和显性。

这种新的分型方法按照DIC的临床症状和病理机制将DIC分为四种类型：出血型（纤溶亢进型）、血栓型（高凝低纤型）、大出血型（消耗型）、无症状型（前期DIC）。

由炎症等导致的单核细胞、血管内皮组织因子过度表达及释放，某些病态细胞（如恶性肿瘤细胞）及受损伤组织因子的异常表达及释放，是DIC最重要的始动机制。凝血酶与纤溶酶的形成是DIC发生过程中导致血管内微血栓、凝血因子减少及纤溶亢进的两个关键机制。

DIC早期文献以个案报道形式多见，流行病学统计比较困难。1976年，金（Kim）报道尸检患者3%存在DIC的病理证据，但临床上几乎没有考虑DIC；1978年，西格尔（Siegal）报道以色列的一家大型医疗中心的DIC发病率为1/1000，这些病例中1/5的患者有DIC的实验室证据，但并无临床症状。卡廷-塞巴 R（Cartin-Ceba R）在2006年对美国明尼苏达州一所医院ICU的1461例患者进行统计分析，凝血功能障碍的发病率为49/十万，死亡率为39/十万；DIC发病率为18/十万，死亡率为76/十万。DIC的发生率随着年龄的增长而增高，男性高于女性。

是DIC最本质的病理变化。DIC微血栓形成的主要原因包括血小板活化、聚集形成血小板血栓；纤维蛋白聚体形成；内毒素、缺氧、酸中毒致内皮细胞脱落，形成小块堵塞血管；可溶性纤维蛋白单体配位化合物（SFMC）在PF4及粒细胞释放的某些蛋白作用下沉积于微循环。微血栓的发生部位广泛，以肺、心、脑、肾最为多见。

微循环衰竭与DIC互为诱因，DIC休克机制：①因子Ⅻa激活激肽和补体系统。激肽、缓激肽及由此诱生的EDRF、PGI2及某些补体碎片使微动脉及毛细血管前括约肌舒张，外周阻力显著下降，导致低血压。②PAF产生，导致血小板活化及释放反应，参与休克的发生。③凝血纤溶产物：大量纤维蛋白肽A（FPA）及纤维蛋白肽B（FPB）可引起微静脉及小静脉收缩；FDP引起血管舒张，毛细血管通透性升高，血浆外渗，导致休克的发生。

缺氧与酸中毒使红细胞可塑变形能力降低；微血栓形成，可塑性降低的红细胞在通过纤维蛋白网时受到挤压而破碎；败血症DIC时，内毒素与纤溶碎片D激活补体系统，引起免疫细胞的趋化反应，产生大量自由基，使红细胞代谢及结构发生改变，导致溶血。

DIC的临床表现可因原发病、DIC类型、分期不同而有较大差异。

在DIC中发生率为80~90%，常有以下特点：早期表现穿刺部位瘀斑或出血不止或试管血不凝固；皮肤自发性出血，表现为点瘀斑，甚至大片广泛紫癜伴皮肤黏膜栓塞性坏死；不能用原发病解释的多部位、多脏器的自发性出血；严重者可导致颅内出血且常为DIC致死病因。单纯补充凝血因子不仅不能纠正出血，反而加重病情，而适当采用抗凝辅以补充凝血因子和血小板治疗，可取得较好效果。

休克与低血压是DIC又一主要表现，一般有以下特点：起病突然，早期找不到明确病因，常伴有全身多发性出血倾向，但与出血症状不相称，早期出现重要脏器的功能障碍，休克顽固，常规抗休克治疗效果不佳。

微血栓形成是DIC最早期的表现之一，但可能较为隐匿，不易识别。皮肤黏膜微血栓表现为血栓性坏死，主要特点为全身出血性皮肤瘀斑进展为界限清晰的紫黑色皮肤坏死；肺微血栓常导致急性呼吸窘迫综合征，不明原因的呼吸快、低氧血症；肾微血栓引起急性肾损伤，表现为少尿、无尿；心脏微血栓轻者表现为不明原因的心跳加快，重者导致心力衰竭及心肌梗死；脑组织受累可表现为神志模糊、嗜睡与昏迷等。广泛的微血栓形成也是引起多脏器功能衰竭的重要因素。

患者不明原因的与出血程度不成比例的贫血，可并发寒战、高热、黄疸、血色素等，外周血出现较多的红细胞碎片（＞2%）和/或畸形红细胞。微血管病性溶血也可在急性肾衰竭、血栓性血小板减少性紫癜、肿瘤广泛性转移、急进型高血压等疾病中出现，所以在考虑溶血与DIC的关系时，应加以鉴别。

ET-1是血管内皮细胞损伤的分子标志物之一，正常参考值＜5ng/L。

免疫火箭电泳法，参考值为94.1%±32.5%。

发色底物法，参考值为100%±13%，敏感性高，且有利于疗效判断。

血小板减少是DIC中最常见且重要的实验室异常，动态观察血小板进行性减少更有价值。

β-TG、PF4可作为血小板体内活化的指标，PF4升高可作为广泛血小板聚集活化的指标；P选择素是血小板α颗粒膜外显糖蛋白，可反映血小板活化的程度；TXB2是花生四烯酸代谢启动的分子标志物，在急性DIC的早、中期其水平显著升高，后期由于血小板数量减少，逐渐下降至正常，在慢性或代偿性DIC，TXB2也有较大的诊断意义。

分别反映内、外源性凝血过程的改变，两者同时延长诊断意义更大。

DIC时纤维蛋白原减少多见，严重者可呈乏纤维蛋白原血症状态，需要动态观察。

TF是凝血反应（特别是病理性）的始动因子，对评估前DIC、早期DIC尤为重要。

DIC时因子Ⅴ呈消耗性减少，因子Ⅶ理论并不减少，以此与肝病两者合成障碍性减少相鉴别。

DIC时Ⅷ：C减低发生率为60%~80%，早期Ⅷ：C可有暂时性升高，中后期因子Ⅷ虽有消耗，但Ⅷ：C仍在正常低限；在慢性DIC，因生成加速也罕见Ⅷ：C下降。

组成凝血活酶的重要成分，DIC时呈消耗性减少，其异常敏感性明显高于PT（凝血酶原时间）、APTT（部分激活的凝血活酶时间）和纤维蛋白原等指标。

血浆凝血酶原片段1+2（F1+2）是凝血酶原转变为凝血酶过程中最早释放出来的片段，它直接反映凝血酶生成的总量；FPA反映凝血酶水解纤维蛋白原的活性。

DIC时AT与凝血酶结合而成消耗性减少，敏感性达90%，但AT由肝脏合成，故对重症肝病性DIC诊断价值有限。

PC和PS在发病过程中明显下井，但由于其依赖于维生素k合成，因此在维生素K缺乏及肝功能不良患者，PC和PS不宜作为DIC实验诊断指标。

TFPI抑制TF/Ⅶa的活性，DIC时存在TFPI的调控不足。

是前DIC及早期DIC敏感指标之一。

是临床常用的SFMC定性试验，反映凝血和纤溶两个病理过程的存在。

血浆优蛋白组分中含有Fg、PLG和PA，但不含纤溶酶原抑制物。DIC时，如纤溶亢进，则ELT缩短；反之，则提示纤溶活性降低。

反应血液中纤维蛋白（原）在纤溶酶作用下生成X（x）、Y（y）、D（d）、E（e）碎片的含量，DIC时阳性率85%~100%，诊断有效率75%，血清FDP＞20mg/L，对继发性纤溶有诊断价值。

D-二聚体增高表明体内有纤维蛋白的形成及纤溶的发生，其敏感性及特异性均较高，是诊断DIC有价值的指标之一。

血浆纤溶酶原活性降低，表明其被消耗而提示纤溶活性增强。

在DIC早期PAP可正常或轻度下降，而在继发性纤溶亢进期，PAP明显上升。

前者为纤维蛋白原的降解产物，后者是纤维蛋白的降解产物，两者升高表明纤溶酶的激活，是DIC的敏感指标之一。

反映凝血和纤溶两个病理过程的存在，对DIC的早期诊断极有价值，比3P试验更直接、敏感、特异。

病原体或炎症通过PAMPs和或DAMPs活化中性粒细胞释放NETs，血浆NETs增高。组蛋白H2A、H2B、H3和H4是主要的染色质组成成分，DIC时这些组蛋白的血浆水平增高。

同时有下列3项以上异常：

1.血小板＜100×109/L或进行性下降，肝病、白血病病人血小板＜50×109/L。

2.血浆纤维蛋白原含量＜1.5g/L或进行性下降，或＞4g/L，白血病及其他恶性肿瘤＜1.8g/L，肝病＜1.0g/L。

3.3P试验阳性或血浆FDP（纤维蛋白原降解产物）＞20mg/L，肝病、白血病FDP＞60mg/L，或D-二聚体水平升高或阳性。

4.PT缩短或延长3秒以上，肝病、白血病延长5秒以上，或APTT缩短或延长10秒以上。

为进一步推进中国DIC诊断的科学化、规范化、统一诊断标准，建立了中国DIC诊断积分系统（汉语词类 DIC scoring system，CDSS），该系统更加符合中国国情。

注：非恶性血液病，每日计分1次，≥7分时可诊断DIC；恶性血液病：临床表现第一项不参与评分，每日计分1次，≥6分时可诊断DIC。

2001年，国际血栓与止血协会（ISTH）的科学标准委员会（the Scientific and Standardization Committee，SSC）制定的DIC诊断积分系统是国际上使用最广泛的诊断标准，分显性DIC和非显性DIC两部分诊断法。

显性DIC的积分诊断分4个步骤，具体如下：

（1）血小板计数（×109/L）（≥100=0分，＜100=1分，＜50=2分）。

（2）纤维蛋白相关标志物：D-二聚体/纤维蛋白降解产物（FDP）/可溶性纤维蛋白单体复合物（sFMC）（无增加=0分，中度增加=2分，显著增加=3分）。

（3）凝血酶原时间（PT）延长（＜3秒=0分，3~6秒=1分，≥6秒=2分）。纤维蛋白原浓度（≥1.0g/L=0分，＜1.0g/L=1分）。

4.结果判定：将以上各项分数相加，如积分≥5分，符合典型DIC；每天重复积分评估。如积分＜5分，提示非典型DIC，随后每1~2天重复积分评估。

非显性DIC的积分诊断分4个步骤，具体如下。

（1）血小板计数（×109/L）＞100=0分，＜100=1分；随后检测上升-1分，进行性下降＋1分。

（2）（PT）延长＜3秒=0分，＞3秒=1分；随后检测PT缩短-1分，稳定为0分，进行性延长＋1分。

（3）纤维蛋白相关标志物（包括FDP/sFMC）无增加=0分，增加=1分；随后检测FDP/sFMC，降低-1分，稳定为0分，进行性增高＋1分。

3.特殊标准

（1）抗凝血酶（AT）正常-1分，降低为1分。

（2）蛋白C（PC）正常-1分，降低为1分。凝血酶—抗凝血酶复合物（TAT）正常-1分，升高为1分。

（3）其他，如纤维蛋白凝血酶原片段F1+2、纤溶酶—抗纤溶酶复合物（PAP）：正常-1分，异常为1分。

4.累积积分诊断，判断病情进展。

TTP是一组以血小板血栓为主的微血管血栓出血综合征，其主要临床特征包括微血管病性溶血性贫血、血小板减少、神经精神症状、发热和肾脏受累等。遗传性TTP系ADAMTS13基因突变导致酶活性降低或缺乏所致。特发性TTP因患者体内存在抗ADAMTS13自身抗体（抑制物）而导致ADAMTS13活性降低或缺乏；继发性TTP由感染、药物、肿瘤、自身免疫性疾病等因素引起。

多有肝病病史，黄疸、肝功能损害症状较为突出，血小板减少程度较轻、较少，凝血因子Ⅷ活性（FⅧ：C）正常或升高，纤溶亢进与微血管病性溶血表现少见，但需注意严重肝病合并DIC的情况。

严重肝病、恶性肿瘤、感染、中暑、冻伤可引起纤溶酶原激活物抑制物（PAI）活性降低，导致纤溶活性亢进、纤维蛋白原减少、其降解产物FDP明显增加，引起临床广泛、严重出血，但无血栓栓塞和微循环衰竭表现。原发性纤溶亢进时无血管内凝血存在，无血小板消耗与激活，因此，血小板计数正常。由于不适继发性纤溶亢进，故D-二聚体正常或轻度增高。

HUS是以微血管内溶血性贫血、血小板减少和急性肾损伤为特征的综合征。HUS主要由于肠道细菌感染引起，病变主要局限于肾脏，主要病理改变为肾脏毛细血管内微血管形成，少尿、不尿等尿毒症表现更为突出，多见于儿童与婴儿，少有发热与神经系统症状，预后较好。

DIC的治疗原则除了需要去除产生DIC的基础疾病的诱因、阻断血管内凝血过程、恢复正常血小板和血浆凝血因子水平外，还需要纤溶治疗、对症和支持治疗。

原发病的治疗及基础支持是必要的，但通常不足以治疗DIC或防止非显性DIC进展为显性DIC。直接针对凝血系统的额外的支持治疗是需要的。这些措施包括凝血因子的替代、天然抗凝剂、纤维蛋白原和血小板，DIC过程中这些被大量消耗。

抗凝治疗是终止DIC病理过程、减轻器官损伤、重建凝血-抗凝平衡的重要措施。一般认为，DIC的抗凝治疗应在处理基础疾病的前提下，与凝血因子补充同步进行。临床上常用的抗凝药物为肝素，主要包括普通肝素和低分子量肝素。

DIC早期（高凝期）；血小板及凝血因子呈进行性下降，微血管栓塞表现（如器官功能衰竭）明显的病人；消耗性低凝期但病因短期内不能去除者，在补充凝血因子情况下使用。

手术后或损伤创面未经良好止血者；近期有大咯血或有大量出血的活动性消化性溃疡；蛇毒所致DIC；DIC晚期，病人有多种凝血因子缺乏及明显纤溶亢进。

普通肝素常用APTT作为其血液学监测指标，肝素治疗使其延长为正常值的1.5~2.0倍时即为合适剂量。普通肝素过量可用鱼精蛋白中和，鱼精蛋白1mg可中和肝素100U。低分子量肝素常规剂量下无需严格血液学监测。

临床上一般不使用，仅适用于DIC的基础病因及诱发因素以及去除或控制，并有明显纤溶亢进的临床及实验证据，继发性纤溶亢进已成为迟发性出血主要或唯一原因的病人。常用的抗纤溶药物有：6-甘氨酸（EACA）、氨甲苯酸（对羧基苄胺，PAMBA）、氨甲环酸、抑肽酶。

由于DIC主要形成微血管血栓，并多伴有纤溶亢进，因此原则上不使用溶栓剂。

以上3项指标中，有2项符合要求者。

经治疗，DIC症状、体征和实验室指标无好转，或病情恶化、死亡。

数千年前的古代医生就认识到凝血障碍可导致出血性疾病，《黄帝内经》中的《百病始生篇》描述：“阳络伤则血外溢，血外溢则血；阴络伤则血内溢，血内溢则后血。”现代医学发现DIC并正式命名，至今也有近百年的历史。19世纪初到1960年之间，这一阶段是DIC研究的探索阶段，研究者从发现到认识DIC的典型特征，并为DIC正式命名。

1928年，美国格雷戈里-施瓦茨曼（Gregory Shwartzman）博士发现施瓦茨曼（Shwartzman）现象，后又称为局部施瓦茨曼现象，最初被认为是高敏反应的典型证据，是免疫学的巨大发现。1950年，塞格斯（Seegers）首先描述了以广泛微血栓形成和凝血因子进行性下降为特征的出血性疾病。1951年，施耐德（Schneider）发表论文提出胎盘早剥的患者会出现纤维蛋白栓塞（fibrin embolis），又称为DIC，并提出DIC也可能是先兆子痫的病因。至此，DIC的命名正式见诸于文献。

第二阶段为机制探索阶段，时间跨度为1960年~2000年。这一阶段的研究明确了DIC的基本病理生理机制。

第三阶段是从2001年至今的现代研究阶段。这一阶段的研究在DIC的发病机制、诊断和治疗方面具有重要进展。

1978年，汉密尔顿 PJ（Hamilton PJ）在关于DIC的综述中提出DIC的治疗应该注重血容量的维持和成分血的补充。1995年，巴格林 T（Baglin T）更强调DIC的治疗重在病因的去除，同时提及天然的凝血抑制剂——蛋白C。