结节性多动脉炎（polyarteritis nodosa，缩写pan）是以中小动脉的节段性炎症与坏死为特征的非肉芽肿性血管炎。PAN是一种罕见病，在欧洲，PAN每年的发病率为0～1.6/百万人，患病率为31/百万人，美国的患病率为1.8/10万人，任何年龄段、性别、种族均可发病，但男性多见，发病高峰在50～60岁。

结节性多动脉炎病因可能是多方面的，但确切病因尚不清楚。部分病毒感染（如乙型肝炎病毒、人类免疫缺陷病毒、巨细胞病毒等）和PAN的发病可能有关。PAN经常急性起病，表现为多系统受累（最常累及四肢、胃肠道、肝、肾的中等动脉以及神经滋养血管等），常伴有前驱症状，如发热、腹痛、体重下降以及关节痛等。

pan具有复杂多变的临床表现，诊断不易，可通过实验室常规检查、免疫学检查、血管造影检查以及组织活检等作出诊断。该病可经糖皮质激素（甲强龙、泼尼松等）和免疫抑制剂（首选环磷酰胺）的联合治疗；对于难治性的PAN、透析替代治疗的患者以及乙型肝炎病毒（HBV）相关的PAN患者，可考虑使用血浆置换；部分患者因血管炎导致器官缺血、脏器梗死时需手术治疗。

结节性多动脉炎有5个预后不良因素：肾功能不全、蛋白尿、胃肠道受累、心肌病、中枢神经系统受累。该病不治疗或不合理治疗，仅有1/3左右的病人能存活1年，88%的病人在5年内死亡。结节性多动脉炎最早的报道见于1842年，由病理学家K.Rokitansky发现，1866年，A.Kussmaul和R.Maier医生在尸检病理中发现中等大小血管有结节样改变，由于动脉壁全层受累导致血管瘤形成，至此，原先的 “结节性动脉周围炎”正式命名为 “结节性多动脉炎”。

 pan是一种系统性的坏死性血管炎，其病因可能是多方面的，但确切病因尚不清楚。部分病毒感染和PAN的发病可能有关。 除病毒外，PAN还可能和细菌感染、疫苗接种、浆液性中耳炎以及药物（安非他明）相关。细胞因子白介素-1（IL-1）和肿瘤坏死因子（TNF）参与了血管内皮细胞损伤过程，使血管痉挛收缩，发生缺血、血栓形成。

乙型肝炎病毒（HBV）感染与PAN高度相关。已知免疫复合物引起的疾病仅限于HBV相关pan；而免疫复合物在非HBV相关PAN中的作用仍不清楚。内皮细胞的功能受损可能是由于特发性PAN或其导致的后果之一。对于HBV-PAN，病毒复制可直接损伤血管壁。由细胞因子和黏附分子介导，内皮细胞受损又可引起持续的炎症反应。乙型肝炎病毒相关性血管炎基本上均以PAN为表现形式。HBV-PAN可出现于急性或慢性乙型肝炎感染期间的任何时候，典型表现通常于感染后6个月内出现。HBV-PAN的活动性不完全与肝炎活动同步，其症状与特发性PAN类似。小型研究发现，胃肠表现、急进型高血压、肾梗死及睾丸炎/附睾炎在HBV-pan病人中均较为多见。

已证实编码腺苷脱氨酶2（腺苷 deaminase，ADA2）的CECR1的基因失活，与一系列血管炎症性疾病，包括PAN相关。Navon Elkan等发现六个家系中有多例全身或皮肤型PAN，其中大部分在幼年期发病。在这些家系中，均发现CECR1基因隐性突变导致ADA2活性降低。ADA2可能参与调控活化的T细胞和巨噬细胞的增殖及单核巨噬细胞的分化。抑制ADA2活性可能影响腺介导的炎症反应通路。Gonzalez Santiago等也曾报告过一例由于CECR1新型化合物杂合突变所致幼年皮肤型pan的兄妹。

丙型肝炎病毒（肝炎 C 病毒，HCV）与PAN的潜在关联存有争议。HCV可能与皮肤的良性局限性PAN相关。一项纳入16例皮肤型PAN的研究中，5例病人呈HCV阳性。法国的一项纳入31例PAN病人大型队列研究（总计161例血管炎病例）也有描述HCV与PAN相关。尽管在这些病人的血清中检测到冷球蛋白，依据PAN、微动脉瘤、多个狭窄的腹部和（或）肾血管造影等典型病理学特征，最终仍诊断为HCV-PAN。

亦有报道其他感染源与pan或PAN类疾病关联，但尚无定论。这些病原体包括水痘-带状疱疹病毒、细小病毒的B-19、巨细胞病毒、人类T细胞白血病病毒、链球菌种、克雷伯氏菌属物种、假单胞菌属物种、亚历山大·耶尔森物种、刚地弓形虫、立克次体、旋毛虫病及肉孢子虫等。也有报道，PAN和人类免疫缺陷病毒及皮肤型PAN与结核病感染相关。

其他综合征，包括风湿性疾病、恶性肿瘤和感染性疾病等，其临床症状与特发性PAN较难鉴别。如类风湿关节炎（rheumatoid 关节炎，RA）和干燥综合征已有报道与pan相关。值得注意的是，基于对RA的慢病管理提高，RA相关的血管炎的发病率自20世纪80年代已大幅降低。另HLA-B39相关脊柱关节病、联合免疫缺陷病、及1例11岁男孩伴发银屑病，分别伴发皮肤型PAN也均有报道。血液恶性肿瘤如多毛细胞白血病，以及1例血管免疫母细胞t细胞淋巴瘤，亦报道与PAN样表现血管炎相关。

PAN在系统性血管炎中并不常见，随着诊断技术的进步，被诊断为PAN的其他系统性坏死性血管炎被更正，PAN成为一种罕见病。在欧洲，PAN每年的发病率为0～1.6/百万人，患病率为31/百万人，美国的患病率为1.8/10万人。任何年龄段、性别、种族均可发病，但男性多见，发病高峰在50～60岁。HBV所致PAN的发生率曾经高达30%，随着乙肝疫苗的广泛应用，已显著降低HBV-PAN的发生率至8%以下。

PAN是一种分布不均一的病变，在未受影响的血管之间散在明显的坏死和炎症区域。病变血管常见动脉瘤形成，尤其是肠系膜血管。在血管壁及其周围组织间可见纤维素样坏死，其数量和中性粒细胞的数量之间存在显著相关性。主要病理表现为中、小肌层动脉中性粒细胞浸润，伴内膜增生、纤维素样坏死、血管闭塞及动脉瘤形成等，以致受累组织缺血和梗死。

 pan经常急性起病，表现为多系统受累，常伴有前驱症状，如发热、腹痛、体重下降以及关节痛等，从数周至数月不等；也有少数患者呈暴发性起病，严重者病变迅速发展，甚至死亡。在疾病初期，病情容易反复，但症状控制后，复发相对少见。PAN可累及全身小到中等血管，但最常累及四肢、胃肠道、肝、肾的中等动脉以及神经滋养血管，肺以及肾小球多不受累。

起病时，大多数患者具有急性全身症状，包括发热、乏力、食欲缺乏、体重下降、关节肿痛等。

pan患者多有神经系统受累，包括周围神经系统和中枢神经系统。50%～70%的患者有外周神经病变，以多发性单神经炎最常见，出现分布区感觉异常、运动障碍等临床表现。小于10%的患者有中枢神经系统受累。另有8%的患者可以出现精神异常，主要为严重的抑郁。

该系统表现较常见，其中肌痛约占30%～73%，关节痛约占50%，非对称性、非破坏性的下肢大关节炎约占20%。

25%～60%患者可见皮肤受累，好发于小腿和前臂、躯干等部位，局限在皮肤及皮下组织，直径0.5~1.0cm，呈玫瑰红、鲜红或近正常皮色，沿表浅动脉排列或不规则地聚集在血管旁，质地坚实、有压痛。皮肤痛性溃疡、网状青斑、缺血、坏和可触性紫癜，是pan最常见的皮肤表现。

胃肠道受累是PAN最严重的表现之一，约见于34%的患者，以腹痛最常见，为持续性钝痛， 进食后加重。如出现剧烈腹痛、腹膜炎体征时应考虑因小动脉瘤破裂致消化道或腹腔内出血；部分病例合并乙型肝炎时呈慢性活动性肝炎表现。胃肠道受累常因十二指肠淤积症串珠样改变，而导致血栓形成和缺血，出现顽固性的腹痛、影响进食并导致体重下降。严重者还可有肠穿孔和出血、胰腺炎、阑尾炎、胆囊炎以及肝梗死和脾梗死。

约30%～60%的患者有肾脏受累，常表现为肾性高血压以及轻到中度的氮质血症。pan的急性肾动脉坏死性血管炎可导致血栓形成和肾梗死。肾血管周围的组织受损可致动脉瘤形成，可形成多发性微动脉瘤和狭窄。动脉瘤的破裂可以引起腹膜后和腹腔内大出血。继发于肾脏痕挛缩的慢性肾脏病可以在PAN治愈后的数月或数年发生。此外，睾丸受累多见，约占25%，多表现为睾丸疼痛，少数有前列腺炎。

约10%～30%的患者可有心脏受累，最常见可引起高血压，亦可引起冠状动脉炎、与体温不匹配的窦性心动过速、充血性心力衰竭、心脏扩大、心包炎和心律失常。其中心力衰竭为该病的主要死亡原因之一。

pan的眼部表现包括视网膜静脉周围炎、视网膜脱离以及絮状斑点。

PAN作为一种少见病，具有复杂多变的临床表现，缺乏特异性实验室及辅助检查方法，因此疾病诊断不易。对于新发高血压的患者，同时伴有系统性症状，如发热、体重下降以及关节痛，则提示PAN诊断可能，必要根据病变情况行活检以及血管造影等诊断。

1990年美国风湿病学会（ACR）的分类标准如下：

符合3条或3条以上可诊断为pan，敏感性或特异性为82.2%和86.6%。

pan缺乏特异的实验室检查，部分检查对PAN的诊断具有提示意义。如：ESR（血液红细胞沉降率检查）升高（常大于60mm/h），CRP（C反应蛋白）水平升高，免疫球蛋白水平升高，免疫细胞及中性粒细胞升高，正细胞正色素性贫血，部分患者血小板升高。肾脏损害时，尿常规可有轻度蛋白尿、血尿、管型尿，血肌酐可增高。

7%～36%的患者HBsAg（乙型肝炎表面抗原）阳性。自身抗体方面，ANCA（抗中性粒细胞胞浆抗体）阴性，部分患者可出现低滴度的ANA（抗核抗体）和RF（类风湿因子）阳性。

怀疑pan而临床查体缺乏足够证据时，可行血管造影检查。血管造影的阳性发现包括动脉瘤形成、串珠样动脉瘤、颈动脉狭窄或动脉逐渐变细。动脉瘤最常见于肾、肝以及十二指肠淤积症。

对于有症状的组织可先行组织活检。临床常进行活检的组织包括皮肤、腓肠神经、睾丸以及骨骼肌等。组织学显示灶性、坏死性血管炎，血管壁内的不同区域可见炎症细胞浸润、纤维素样坏死、微动脉瘤形成。

该病临床表现复杂，变化多样，需与各种感染性疾病相鉴别。显微镜下多血管炎（MPA）和嗜酸性肉芽肿性多血管炎（EGPA），曾归属于pan，后者曾被称为伴有肺部受累的PAN，因此MPA、EGPA应注意与PAN鉴别。

MPA为非肉芽肿性坏死性小血管炎，以小动脉、小静脉、毛细血管等受累为主，可累及肺部、肾脏等，出现急进性肾小球肾炎、肺出血等，p-ANCA常常阳性。 而PAN不累及肺和肾小球，是与MPA最大的不同。

EGPA是肉芽肿性小血管性血管炎，肺部血管受累伴外周血和组织中嗜酸性粒细胞增多症、哮喘等，肾脏受累以坏死性肾小球肾炎为特点，p-ANCA常常阳性。

是临床上表现为复发性静脉或动脉血栓形成和（或）胎儿损失的病症。在APS特性的实验室异常包括持续升高针对细胞膜的阴离子膜磷脂（即抗心磷脂抗体）或其相关的血浆蛋白的抗体水平，主要是β-2糖蛋白I（载脂蛋白H）或循环抗凝剂的证据。

心房黏液瘤是最常见的原发性心脏肿瘤。由于症状非特异性，早期诊断具有挑战性。左房黏液瘤听诊可能不会有特征性的表现，超声心动图是首选的诊断方法。大多数心房黏液瘤是良性的，可通过手术切除。

有创动脉手术后出现肾功能、高血压、肢体远端缺血或急性多脏器功能衰竭的病人，应怀疑出现胆固醇栓塞症。该病症可能是自发性的，诊断有难度。随着人口老龄化，胆固醇栓塞症的发病率也会增加。

冷球蛋白是单一或混合的免疫球蛋白，在低温下进行可逆沉淀。几种类型的冷球蛋白已经明确，在潜在的临床表现因冷球蛋白类型不同而有所不同。冷球蛋白可能会导致全身性炎症的临床综合征（最常见的影响肾脏和皮肤）。

肺弥漫性出血和急性或急进性肾炎。其特征是循环抗肾小球基底膜（抗GBM）抗体的存在。抗肾小球基底膜病是发病机制复杂的罕见疾病。早期识别和治疗这种综合征是至关重要的，因为肾功能恢复的预后取决于损伤的程度。

前身为肉芽肿性血管炎（Wegener granulomatosis），是一种病因不明的罕见的多系统的自体免疫性疾病。该病特征包括小型和中型血管坏死性肉芽肿性炎症和寡免疫性血管炎；抗中性粒细胞胞浆抗体（c-ANCA）和pr3ANCA为GPA特异性抗体，同时行间接免疫荧光法及ELISA方法检测可使ANCA相关性血管炎诊断的敏感性和特异性达96%和98.5%。

是一种急性免疫球蛋白A（IgA）介导的疾病，其特点累及皮肤的小血管、胃肠道、肾脏、关节等，很少累及肺部血管炎和中枢神经系统。无特异性实验室指标，诊断主要依赖临床表现。

药物治疗的目的是控制病情，防止并发症的发生。治疗原则是早期诊断，早期治疗。经糖皮质激素和免疫抑制剂的联合治疗，pan的病情在12个月内多能控制良好，因此用药时间以12个月为宜。

PAN的初始药物治疗包括大剂量的糖皮质激素，通常采用甲强龙15mg/kg/d或1g/d，连续静脉使用不超过3天，随后改为泼尼松1mg/kg/d口服。治疗6～8周或疾病活动控制后，开始缓慢减药至9～12个月停用。

免疫抑制剂和糖皮质激素联合使用，可减少激素用量以及激素副作用。首选环磷酰胺（CTX），15mg/kg，每2~4周静脉使用1次，或2.5～3mg/千克d口服。CTX冲击治疗的剂量应个体化，根据患者的血液学检查以及肾功能决定。

其他可选用的免疫抑制剂，包括硫唑嘌呤（AZA，2～4mg/kg·d），甲氨蝶呤（MTX，15~ 25mg/wk），苯丁酸氮芥(0.1mg/kg/d），但仍以CTX的治疗效果最好。

pan患者使用血浆置换并不能增加CTX或激素治疗的疗效。但对于难治性的PAN、透析替代治疗的患者以及HBV相关的PAN患者，可考虑使用血浆置换。

部分患者因血管炎导致器官缺血、脏器梗死时需手术治疗，如肢端坏疽、肠梗死以及动脉瘤破裂和脏器内出血以及胆囊炎和阑尾炎。

其他使用的药物还有大剂量免疫球蛋白静脉注射，已证实对细小病毒B19引起的PAN有效。出现血管闭塞性病变时，可加用阿司匹林（100mg/d）、双嘧达莫（25～50mg tid）、低分子肝素等治疗。

结节性多动脉炎有5个预后不良因素：①肾功能不全，血清肌酸酐水平≥140μmol/L（1.58mg/ dl）；②蛋白尿，24小时尿蛋白定量≥1g；③胃肠道受累；④心肌病；⑤中枢神经系统受累。当上述5个指标均不满足时，5年预期死亡率为12%；有其中一个指标阳性时，5年预期死亡率为26%；当同时有2个或2个以上指标时，5年预期死亡率为46%。无危险因素的pan，单用激素即可控制病情，在病情持续、复发、激素减量困难时可加用CTX。如初治时已有1个或1个以上的危险因素，则在开始使用激素时即可联合使用CTX。完全恢复的PAN复发性很小，10年生存率为80%。

结节性多动脉炎最早的报道见于1842年，病理学家K.Rokitansky描述了病人组织病理的显微镜下改变，发现有动脉瘤形成。1866年，A.Kussmaul和R.Maier医生描述了一例病人的临床表现，并在尸检病理中发现中等大小血管有结节样改变，由于动脉壁全层受累导致血管瘤形成，至此，原先的 “结节性动脉周围炎”正式命名为 “结节性多动脉炎”。1970年，Trepo和Thivolet报道结节性多动脉炎与乙型肝炎病毒感染相关。

1994年之前，传统的结节性多动脉炎包括了显微镜下多血管炎和pan。直至2012年，Chapel Hill会议上正式将MPA从PNA中分出来。

2023年，麦尔哈巴·麦提亚尔、吴芳、蒋定文等对1例21岁伴全身多发中等动脉严重病变（冠脉、肠系膜、脾脏、左肾、肾上腺区）的PAN患者病情做了研究，发现伴有冠状动脉病变的PAN患者普遍年轻，且多伴发高血压和腹腔动脉病变。因此提出，对于原因不明发生冠状动脉病变的年轻人，在鉴别诊断中，需注意鉴别PAN和川崎病。