感染性心内膜炎（infective 心内膜炎，IE）是指因细菌、真菌和其他病原菌（如病毒、衣原体、立克次体、支原体、螺旋体等）直接感染而产生心瓣膜或心室壁内膜的炎症。临床表现为发热、贫血、疼痛（关节痛、低位背痛和肌痛）等症状。根据感染的部位和是否存在心内异物将IE分为左心自体瓣膜IE、左心人工瓣膜IE、右心IE、器械相关性IE，或根据感染来源分医疗相关性IE、社区获得性感染性IE、经静脉吸毒者的IE，或根据病程可分为急性IE和亚急性IE。

IE的临床表现缺乏特异性，超声心动图和血培养是诊断的两大基石。IE病死率高，预后差。及早治疗可以提高治愈率，明确病原体，采用最有效的抗生素（如苄青霉素、阿莫西林、万古霉素、庆大霉素等）是治愈IE最关键的因素。除药物治疗外，对存在心力衰竭并发症、感染难以控制及预防栓塞事件的患者应及时考虑手术治疗。

美国人群年发病率约15/10万，欧洲人群年发病率3～10/10万。中原地区IE发病率呈明显增长趋势，但尚无确切流行病学数据。由于人口老龄化，风湿热减少，感染性心内膜炎的平均发病年龄有所增加，大于40岁的患者明显增加，且发病率随年龄增长而增长，在70～80岁时达最高，男女的比例约为2：1。

2015年欧洲心脏病学会（ESC）公布了新版IE预防、诊断与指南，提出IE分类方法：

1.左心自体瓣膜IE。

2.左心人工瓣膜IE：早期人工瓣膜IE（瓣膜置换术后＜1年发生），晚期人工瓣膜IE（瓣膜置换术后＞1年发生）。

3.右心IE。

4.器械相关性IE：发生在起搏器或除颤器导线上的IE，伴或不伴有瓣膜受累。

1.医疗相关性IE

（1）院内感染:患者在入院48小时以后出现IE相关的症状和体征。

（2）非院内感染：患者在入院48小时以内出现IE相关的症状和体征：IE发病前30天内接受家庭护理或静脉治疗，血透或静脉化疗；IE发病前90天内入住急诊监护室，或护理院或长期住监护室。

2.社区获得性感染性IE

患者入院48小时内出现IE相关症状和体征，但不符合医疗相关性标准。

3.经静脉吸毒者的IE

没有其他感染来源的静脉吸毒者。

1.急性IE：病程进展迅速，数天至数周引起瓣膜破坏，中毒症状明显，多发生感染迁移，病原体主要为金黄色葡萄球菌。

2.亚急性IE：病程数周至数个月，中毒症状轻，很少发生感染迁移，病原体以草绿色链球菌多见，其次为肠球菌。

感染性心内膜炎的主要病原菌是链球菌和金黄色葡萄球菌。急性者主要由金黄色葡萄球菌引起，少数由肺炎球菌、淋球菌、A族链球菌和流感嗜血杆菌等所致。亚急性者，草绿色链球菌最常见，其次为D族链球菌（牛链球菌和肠球菌）、表皮葡萄球菌，其他细菌较少见。真菌、立克次体和衣原体为自体瓣膜心内膜炎的少见致病微生物。

器质性心脏病：IE多见于器质性心脏病患者，如二尖瓣脱垂、各种先天性心脏病（动脉导管未闭、室间隔缺损、法洛四联症最常发生）等。

医源性因素：人工瓣膜置换术后的IE和心血管植入型电子装置性IE有增多。

其他因素：接受长时间经静脉治疗、静脉注射麻醉药成瘾、由药物或疾病引起免疫功能抑制的患者。

血流动力学因素：亚急性者多发生于器质性心脏病，首先为心脏瓣膜病，尤其是二尖瓣和主动脉瓣；其次为先天性心血管病，如室间隔缺损、动脉导管未闭、法洛四联症和主动脉缩窄。赘生物常位于血流从高压腔经病变瓣口或先天缺损至低压腔产生高速射流和湍流的下游，如二尖瓣的瓣叶心房面、主动脉瓣的瓣叶心室面和室间隔缺损的右心室侧，可能与处于湍流下方部位的内膜灌注压力下降，利于微生物沉积和生长有关。另外，高速射流冲击心脏或大血管内膜处可致局部损伤，并易于感染，如二尖瓣反流面对的左心房壁、主动脉反流面对的二尖瓣前叶有关腱索和乳头肌，未闭动脉导管射流面对的肺动脉壁。该病在压差小的部位，如房间隔缺损和大室间隔缺损或血流缓慢时，如房颤和心力衰竭时少见，瓣膜狭窄较关闭不全少见。

非细菌性血栓性心内膜炎：研究证实IE常源于非细菌性血栓性心内膜炎，当内皮受损时，血小板可聚集形成血小板微血栓和纤维蛋白沉着，成为结节样无菌性赘生物，成为细菌定居瓣膜表面的重要因素。无菌性赘生物最常见于湍流区、瘢痕处（如感染性心内膜炎后）和心外因素所致的内膜受损区，偶见于正常瓣膜。

短暂性菌血症：各种感染或细菌寄居的皮肤黏膜的创伤（如手术、器械操作等）常导致暂时性菌血症：口腔组织创伤常致草绿色链球菌菌血症；消化道和泌尿生殖道创伤与感染常引起肠球菌和肺炎克雷伯菌菌血症；葡萄球菌菌血症见于皮肤和远离心脏部位的感染。循环中的细菌如定居在无菌性赘生物上，感染性心内膜炎即可发生。

细菌感染无菌性赘生物：取决于发生菌血症之频度、循环中细菌的数量和细菌黏附于无菌性赘生物的能力。草绿色链球菌从口腔进入血流的机会频繁，黏附性强，因而成为亚急性感染性心内膜炎的最常见致病菌；而大肠埃希杆菌的黏附性差，虽然其菌血症常见，但极少致心内膜炎。

发病机制尚不清楚，主要累及正常心瓣膜。病原菌来自皮肤、肌肉、骨骼或肺等部位的活动性感染灶，循环中细菌量大，细菌毒力强，具有高度侵袭性和黏附于内膜的能力。主动脉瓣常受累。

美国人群年发病率约15/10万，欧洲人群年发病率3～10/10万，发病率随年龄增长而增长，其中70～80岁老年人群年发病率达14.5/10万。中国随着人口老龄化，老年退行性心脏瓣膜病患者比例增高，心内置入物及血管内检查增多，IE发病率呈明显增长趋势，但尚无确切流行病学数据。

由于人口老龄化，风湿热减少，感染性心内膜炎的平均发病年龄有所增加，大于40岁的患者明显增加，男女的比例约为2：1。

基本病理变化为在心瓣膜表面附着由血小板、纤维蛋白、红细胞、免疫细胞和感染病原体沉着而组成的赘生物。赘生物黏附在瓣膜、腱索、心内膜或主动脉内膜表面，其形态多变，可呈团块或条带状，引起瓣膜变形或穿孔、瓣环破坏，导致瓣膜反流，心脏增大。赘生物容易脱落并造成栓塞，以脾、肾和脑血管栓塞最为常见。

发热：最常见，热型以不规则者为最多，可为间歇型或弛张型，伴有畏寒和出汗。低毒力致病菌的感染性心内膜炎者很少有寒战，体温大多在37.5～39℃之间，偶可高达40℃以上，也可仅为低烧。3%～15%患者体温正常或低于正常，多见于老年伴有栓塞或真菌性动脉瘤破裂引起脑出血和蛛网膜下腔出血及严重心力衰竭、尿毒症、和少数凝固酶阴性链球菌感染的自体瓣膜心内膜炎的患者。

贫血：是该病常见的症状之一，70%～90%的患者有进行性贫血，有时可达严重程度。主要与感染抑制骨髓相关。

疼痛：是另一常见表现，关节痛、低位背痛和肌痛在起病初期时较常见，主要累及腓肠肌和股部肌肉，、腕等关节，也可呈多部位关节受累。病程较长者常有全身疼痛。

皮肤黏膜损害：皮肤和黏膜点、甲床下出血、奥斯勒结节（Osler结节）、詹韦氏损害（Janeway损害）及杵状指（趾）等皮损发生率均有较明显下降。瘀点常成群也可个别出现，其发生率最高，但已由应用抗生素前的85%下降到10%～40%。多见于眼睑结膜、口腔黏膜、胸前和手足背皮肤，持续数天，消失后再现，其中心可发白。全身性紫癜偶可发生。甲床下出血的特征为线状，远端不到达甲床前边缘，可有压痛。Osler结节的发生率已由过去的50%下降至7%～20%，呈紫或红色，稍高于皮面，直径小约1～2mm，大者可达5～15mm，多发生于手指或足趾末端的掌面，大小鱼际肌或足底，可有压痛，常持续4～5天才消退。Osler结节并非该病所特有，在红斑狼疮、伤寒、淋巴瘤中亦可出现。在手掌和足底出现小的直径1～4mm无痛的出血性或红斑性损害，称为Janeway损害，为化脓性栓塞引起。杵状指（趾）现已很少见。少数患者可有视网膜病变，表现为椭圆形黄斑出血伴中央发白，有时眼底仅见圆形白点称为中心白点蛛网膜下腔出血（Roth 斑）。但此种表现也可以出现在结缔组织疾病和血液病及严重贫血患者。脾常有轻至中度肿大，发生率已较前明显减少。

充血性心力衰竭和心律失常：心力衰竭是该病常见的并发症和首要死亡原因。早期不发生，以后瓣膜被破坏、穿孔，以及其支持结构如乳头肌、腱索等受损，发生瓣膜功能不全，或使原有的功能不全加重，产生心力衰竭。感染影响心肌，如心肌炎症、局部脓肿、大量微栓子落入心肌血管，或较大的栓子进入冠状动脉引起心肌梗死等均可引起心力衰竭。其他少见的心力衰竭原因为大的左向右分流，如感染的瓦氏窦瘤破裂或室间隔被脓肿穿破。当感染累及心肌、侵犯传导组织时，可致心律失常。多数为室性期前收缩，少数发生心房颤动。主动脉瓣的心内膜炎或主动脉窦的细菌性动脉瘤，其病灶可侵袭到房室束或压迫心室间隔引起房室传导阻滞和束支传导阻滞。

栓塞现象：是仅次于心力衰竭的常见并发症。发生率为15%～35%。受损瓣膜上的赘生物被内皮细胞完全覆盖需6个月，故栓塞可在发热开始后数天起至数月内发生。栓塞最常见部位是脑、肾、脾和冠状动脉。

心脏内的其他并发症：心肌脓肿常见于金黄色葡萄球菌和肠球菌感染，特别是凝固酶阳性的葡萄球菌。可为多发性或单个大脓肿。心肌脓肿的直接播散或主动脉瓣环脓肿破入心包可引起化脓性心包炎、心肌瘘管或心脏穿孔。二尖瓣脓肿和激发于主动脉感染的室间隔上部脓肿，均可累及房室结和希氏束，引起房室传导阻滞或束支传导阻滞。细菌毒素损害或免疫复合物的作用可致心肌炎。

细菌性动脉瘤：以真菌性动脉瘤最为常见。主要常发生于主动脉窦，其次为脑动脉、已结扎的动脉导管、腹部血管、肺动脉、冠状动脉等。

神经精神方面的并发症：发生率约10%～15%，多见于金黄色葡萄球菌引起者。临床表现有头痛、精神错乱、恶心、失眠、眩晕等中毒症状，偏瘫、截瘫、失语症、定向障碍、脊髓小脑性共济失调等运动、感觉障碍和周围神经病变。

其他并发症：有免疫复合物和血管炎性肾小球肾炎，肾动脉梗死，抗生素毒性，影像学检查引起的对比剂肾病诱发急性肾衰竭，发生率在30%左右。

对于怀疑患有IE的患者，推荐使用改良Duke诊断标准，根据临床表现、血培养和超声心动图检查等，综合分析作出诊断。

临床确诊IE需满足下列3条之一：（1）符合2个主要标准；（2）符合1个主要标准和3个次要标准；（3）符合5个次要标准。

临床疑诊IE需满足下列2条之一：（1）符合1个主要标准和1个次要标准；（2）符合3个次要标准。

主要标准：（1）血培养阳性：2次血培养检出同样的感染性心内膜炎典型致病微生物；血培养持续阳性，且至少间隔12小时以上取样检出同一致病微生物。（2）心内膜感染证据：超声心动图、CT、磁共振成像（MRI）或PET-CT检查发现心内赘生物、脓肿形成或新出现的瓣膜反流。

次要标准：（1）易感因素：易于患病的心脏状况或静脉药物依赖者；（2）发热：体温\u003e38℃；（3）血管表现：重要急性动脉栓塞、真菌性动脉瘤、结膜出血、颅内出血、Janeway损伤；（4）免疫学表现：肾小球肾炎、Qsler结节、Roth斑、类风湿因子阳性；（5）阳性血培养结果，但未达到主要标准‘（6）’影像学检查结果未达到主要标准。

由于瓣叶或瓣膜支持结构的损害，多出现瓣膜关闭不全的反流性杂音。高达85%的患者可闻及心脏杂音，急性者要比亚急性者更易出现杂音强度和性质的变化，或出现新的杂音。

尿常规：常有镜下血尿和轻度蛋白尿。肉眼血尿提示肾梗死。红细胞管型和大量蛋白尿提示弥漫性肾小球肾炎。

血常规：红细胞和血色素降低。偶可有溶血性贫血现象。免疫细胞计数在无并发症的患者可正常或轻度增高，有时可见到核左移。红细胞沉降率大多增快。

血培养：约75%～85%患者血培养阳性。阳性血培养是诊断IE的最直接证据，而且还可以随访菌血症是否持续。近期未接受过抗生素治疗的患者血培养阳性率可高达95%以上，其中90%以上患者的阳性结果获自入院后第一日采取的标本。

血清免疫学检查：常显示免疫功能的应激和炎症反应。25%的患者有高丙种球蛋白血症。约有90%患者的循环免疫配位化合物阳性。病程6周以上的亚急性患者中50%类风湿因子阳性。血清补体降低见于弥漫性肾小球肾炎。

超声心动图检查：是确诊IE的重要辅助检查，对临床疑为IE的的患者能及早发现赘生物，确定是否有赘生物形成。经食管超声心动图检查显著优于经胸壁超声心动图检查，检出率达90%，能检出直径2mm以上的赘生物。超声心动图还有助于诊断原来的心脏病和瓣膜病变，能探测瓣膜破坏的情况，了解人工机械瓣膜或生物瓣的状况，各种心内并发症，以及瓣膜反流的严重程度和左室功能，可作为判断预后和确定是否需要手术的参考。

胸部X线检查：仅对并发症如心力衰竭、肺梗死的诊断有帮助。肺部多处小片状浸润阴影提示脓毒性肺栓塞所致肺炎。左心衰竭时有肺淤血或肺水肿征。主动脉细菌性动脉瘤可致主动脉增宽。

CT、磁共振成像（MRI）检查：CT或螺旋CT对怀疑肺栓塞或有较大的主动脉瓣周肿胀患者有助于诊断。MRI诊断作用可能更大。

心电图检查：一般无特异性。在并发栓塞性心肌梗死、心包炎时可显示特征性改变。在伴有室间隔脓肿或瓣环脓肿时可出现不全性或完全性房室传导阻滞、束支传导阻滞或室性期前收缩。颅内菌性动脉瘤破裂，可出现“神经源性”的t波改变。

心导管检查和心血管造影：对诊断原有的心脏病变、估价瓣膜的病变程度、了解有无心肌缺血有帮助。

聚合酶链反应：是利用分子生物学技术对脱氧核糖核酸进行提纯、放大，能够确定是否有致病菌的存在，是鉴别血培养阴性的心内膜炎的唯一方法。

风湿热是一种咽喉部感染A组链球菌后引起的全身结缔组织炎性疾病，临床表现以心脏炎和关节炎为主，可伴有发热、毒血症等，贫血现象较轻，抗风湿治疗有效；而感染性心内膜炎是由因细菌、真菌或其他微生物（如病毒、衣原体、立克次体、支原体、螺旋体等）直接感染而产生心瓣膜或心室壁内膜的炎症。发热是感染性心内膜炎最常见的症状，贫血较为常见。可有脑、肾或肺等不同部位的栓塞症状。反复血培养阳性。超声心动图可发现瓣膜赘生物。

系统性红斑狼疮患者可有特征性面部蝶形红斑，白细胞减少症，抗核抗体、抗ds～DNA抗体、抗sm抗体可以阳性，补体低下，而ASO 往往阴性；而感染性心内膜炎患者瘀点可出现于任何部位，多见于眼睑结膜、口腔黏膜、胸前和手足背皮肤。红细胞和血色素降低。白细胞计数在无并发症的患者可正常或轻度增高，有时可见到核左移。红细胞沉降率大多增快。

感染性心内膜炎的治疗经历了两次大的进展。一是抗生素的应用，二是外科手术的治疗。

感染性心内膜炎治愈的关键在于清除赘生物中的病原菌。抗感染治疗基本要求是：①应用杀菌剂；②联合应用2种具有协同作用的抗菌药物；③大剂量，需高于一般常用量，使感染部位达到有效浓度；④静脉给药；⑤长疗程，一般为4～6 周，人工瓣膜 IE 需 6～8 周或更长，以降低复发率。

1.经验治疗

由于血培养结果往往滞后，对于疑似IE、病情较重且不稳定的患者，在血培养获得阳性结果之前采用经验治疗方案。经验治疗方案应根据感染严重程度，受累心瓣膜的类型、有无少见或耐药菌感染危险因素等制定，分自体瓣膜IE和人工瓣膜IE。治疗应覆盖IE最常见的病原体。自体瓣膜IE轻症患者可选用苄青霉素、阿莫西林或氨苄西林联合庆大霉素。青霉素过敏者可使用头孢曲松钠。人工瓣膜IE未确诊且病情稳定者，建议停止所有抗生素，复查血培养。病原体可能为葡萄球菌属者，宜选用万古霉素+庆大霉素+利福平。万古霉素无效，不耐受或耐药株感染者，可用达托霉素代替。

2.已知致病微生物时的治疗

葡萄球菌心内膜炎：病原菌药敏结果显示属甲氧西林敏感葡萄球菌（MSS）者，首选苯唑西林。耐甲氧西林葡萄球菌（MRS）所致心内膜炎宜选用万古霉素联合利福平。万古霉素治疗无效，不耐受或耐药株感染者，选用达托霉素。

链球菌心内膜炎：敏感株所致者首选苄青霉素。相对耐药菌株所致IE，须增加青霉素剂量或头孢曲松钠联合庆大霉素。耐药株所致IE，青霉素过敏者，予以万古霉素或替考拉宁联合庆大霉素。

肠球菌心内膜炎：青霉素联合阿莫西林或氨苄西林静脉滴注，并联合氨基糖苷类抗生素。青霉素类过敏或高度耐药者，可选用万古霉素或替考拉宁联合氨基糖苷类。耐青霉素和万古霉素的肠球菌可选用达托霉素或利奈唑。

革兰氏阴性需氧杆菌心内膜炎：应选用具抗假单胞菌感染活性的青霉素类或头孢菌素类联合抗假单胞菌氨基糖类，如哌拉西林联合庆大霉素或妥布霉素，或头孢他啶联合氨基糖苷类。革兰氏阴性杆菌对抗菌药的敏感性在菌株间差异甚大，宜根据细菌药敏结果选择用药。

真菌性心内膜炎：相对少见（1%～6%），以假丝酵母属、曲霉属多见。念珠菌病心内膜炎初始治疗选用棘白霉素类药物或选用两性霉素B脂质体，或两性霉素B去氧胆酸盐，还可联合氟胞嘧啶，提高疗效；曲霉菌心内膜炎初始治疗首选伏立康唑，不能耐受或伏立康唑耐药者，可选用两性霉素B脂质体。

如果出现药物治疗无效、对存在心力衰竭并发症、感染难以控制及预防栓塞事件的患者应及时考虑手术治疗。手术主要适应于左心自体瓣膜IE，左心瓣膜IE累及二尖瓣约占50%～56%，累及主动脉瓣约占35%～49%，同时累及以上2个瓣膜的约占15%。大约一半的IE患者由于存在严重并发症需手术治疗。

1.手术适应证

紧急手术（\u003c24小时）适应证：主动脉瓣或二尖瓣伴有急性重度反流、阻塞或瓣周瘘导致难治性肺水肿、心源性休克。

外科手术（\u003c7天）适应证：①主动脉瓣或二尖瓣伴有急性重度反流、阻塞引起伴有症状的心衰或超声心动提示血流动力学异常；②未能控制的局灶性感染灶（脓肿、假性动脉瘤、瘘、不断增大的赘生物）；③真菌或多重耐药菌造成的感染；④规范抗感染、控制脓毒血症转移灶治疗措施情况下仍存在血培养阳性；⑤二尖瓣或主动脉瓣的感染性心内膜炎在正确抗感染治疗下出现过≥1次栓塞事件，且赘生物\u003e10mm；⑥二尖瓣或主动脉瓣的赘生物\u003e10mm，严重瓣膜狭窄或反流；⑦二尖瓣或主动脉瓣的感染性心内膜炎伴有单个巨大赘生物（\u003e30mm）；⑧二尖瓣或主动脉瓣的感染性心内膜炎伴有单个巨大赘生物（\u003e15mm），可考虑外科手术。

右心系统IE占全部感染性心内膜炎患者的5%～10%，如存在难治性病原体感染（如真菌）或菌血症（药物治疗下仍持续＞7天）、复发的肺栓塞后三尖瓣赘生物＞20mm、继发性右心衰竭，需要手术治疗。

2.手术病死率

感染性心内膜炎的手术病死率在5%～15%，中国报道为4.1%。抗生素治疗1周以内行手术治疗的患者，院内病死率为15%，再发感染的发生率为12%，术后瓣膜功能障碍发生率为7%。病变仅局限于瓣膜结构，术中可完整清除感染组织的患者，手术病死率与常规瓣膜手术接近。导致死亡的原因主要是多器官功能衰竭、心力衰竭、难治性败血症、凝血障碍、卒中。

预防措施主要针对菌血症和基础心脏病两个环节。菌血症是IE发生的必要条件，器质性心脏病患者为IE高危易感人群。

预防和减少菌血症发生：一般措施是强调口腔、牙齿和皮肤的卫生，防止皮肤黏膜损伤后的继发性感染。尽可能避免有创医疗检查和操作，如必须进行，要严格遵循无菌操作规范。

预防性应用抗生素：对高危人群如各种心脏瓣膜病、先天性心脏病、梗阻性肥厚型心肌病，以及风湿自体免疫性疾病而长期服用糖皮质激素治疗者及注射毒品的吸毒者，在做有创医疗检查和操作时需预防性应用抗生素。

感染性心内膜炎病死率高，预后差。院内死亡率在9.6%～26%，患者的临床基础状态、是否存在并发症及感染的微生物种类是影响预后的主要因素。出院后长期死亡率的主要影响因素包括年龄、并发症和心力衰竭，尤其在未手术患者，以上因素对死亡率的影响甚于感染本身。再感染患者死亡率较高。

概率为2.7%～22.5%，分为复发和再感染。“复发”是指导致IE的病原体和上次IE相同，而“再感染”是指IE 的病原体和上次感染的病原体不同。2%～6%的患者治疗后可能复发。

感染性心内膜炎自有文献记载已有150多年历史。1835年Bouillaud首先对该病做了临床描述。1885年Dsler对200例病例进行临床病理分析。1900年开始了血培养技术。1912年Libman命名为细菌性心内膜炎，而有效的治疗仅有40多年历史。1938年磺胺药的发现治愈率4%～6%，1944年青霉素发现，治疗痊愈率提高到78%～80%。由于抗菌素、激素、免疫抑制剂的广泛应用，以及心血管侵入性诊疗技术及心脏外科手术的发展，致病的微生物除细菌以外，病毒、霉菌、原虫、立克次体甚至寄生昆虫都可引起感染，因此，更名为感染性心内膜炎。

自20世纪60年代以来，瓣膜手术成为治疗感染性心内膜炎的主要方式，50%以上的患者接受了瓣膜手术。