消化道出血（gastrointestinal bleeding）是指从食管到肛门之间的消化道出血，按照出血部位可分为上、中、下消化道出血，其中，60%~70%的消化道出血源于上消化道。据2014年的资料统计，每年消化道出血住院的患者约为50~150人/10万人口，约占所有住院患者的1%~2%。

消化道出血与消化性溃疡、食管胃底静脉曲张破裂、长期服用非甾体抗炎药、消化道肿瘤、痔等因素有关，临床表现取决于出血量、出血速度、出血部位及性质，如呕血、便血、便血、贫血、甚至失血性周围循环衰竭等。根据粪便隐血试验强阳性、血色素、红细胞计数下降等，可诊断消化道出血，并通过内镜、X线剂造影、手术探查可明确消化道出血的原因。其中食管胃底静脉曲张出血伴肝衰竭、消化性溃疡基底血管裸露等情况死亡率较高。

早期识别再出血及死亡危险性高的病人，并予加强监护和积极治疗，此为急性消化道大量出血处理的重点，消化道出血的主要治疗手段包括补充平衡液、葡萄糖盐水、PPI（质子泵抑制剂）、H2拮抗剂，使用氨基水杨酸制剂、糖皮质激素类药物、内镜止血等。改变不良生活习惯，积极治疗原发疾病等可以有效预防消化道出血的发生。

中医关于消化道出血的记载可以追溯到春秋时期，《黄帝内经》中记载到：上消化道出血属“血证”中的“呕吐”“吐血”。现代医学对消化道出血的诊断最早是1960年，林恩·马古利斯（Margulis）等人首先用血管造影术诊断消化道出血。

消化道出血（gastrointestinal bleeding）是指从食管到肛门之间的消化道出血，按照出血部位可分为上、中、下消化道出血，其中，60%~70%的消化道出血源于上消化道。

上消化道出血（upper gastrointestinal bleeding，UGIB）是内科常见急症，指屈氏韧带以近的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胆管和胰管等病变引起的出血。常见病因为消化性溃疡、食管胃底静脉曲张破裂、糜烂性胃炎和上消化道肿瘤。其他病因有：

1、食管疾病，如食管贲门黏膜撕裂伤（Mallory-Weiss tear）、食管破裂（器械检查、异物或放射性损伤;强酸、强碱等化学剂所致）、食管憩室炎、主动脉瘤破入食管等。

2、胃十二指肠疾病，如息肉、恒径动脉破裂（Dieulafoy病变）、胃胃肠道间质瘤、血管瘤、异物或放射性损伤、吻合口溃疡、十二指肠憩室、促胃液素瘤等。

3、胆道出血，如胆管或胆囊结石、胆道蛔虫病、胆囊或胆管癌、胆道术后损伤、肝癌、肝脓肿或肝血管瘤破入胆道。

4、胰腺疾病累及十二指肠，如胰脏癌或急性胰腺炎并发脓肿溃破。

5、全身性疾病，病变可弥散于全消化道，如过敏性紫癜、血友病、原发性血小板减少性紫癜、白血病、弥散性血管内凝血及其他凝血机制障碍等。

中消化道出血（mid-gastrointestinal bleeding，MGIB）指屈氏韧带至回盲部之间的小肠出血。病因包括：小肠血管畸形、小肠憩室、钩虫病、外阴克罗恩病、非甾体抗炎药（NSAIDs）药物损伤、各种良恶性肿瘤（小肠胃肠道间质瘤、淋巴瘤、腺癌、神经内分泌肿瘤）、缺血性肠病、肠系膜动脉栓塞、肠套叠及放射性肠炎等。

下消化道出血（lower gastrointestinal bleeding，LGIB）为回盲部以远的结直肠出血，约占消化道出血的20%。痔、肛裂是最常见的原因，其他常见的病因有小肠腺瘤、大肠癌、静脉曲张、神经内分泌肿瘤、炎症性病变（溃疡性结肠炎、缺血性肠炎、感染性肠炎等）、肠道憩室、血管病变、肠套叠及放射性肠炎等。

全身性疾病，不具特异性地累及部分消化道，也可弥散于全消化道，有以下情况：

1、血管性疾病，如过敏性紫癜、动脉粥样硬化、结节性多动脉炎、红斑狼疮、遗传性出血性毛细血管扩张症、弹性假黄瘤及Degos病等。

2、血液病，如血友病、原发性血小板减少性紫癜、白血病、弥散性血管内凝血及其他凝血机制障碍。

3、其他，如尿毒症、流行性出血热或钩端螺旋体病等。

根据2014年《消化道出血的诊断和处理》中的记载，基于人口的资料统计，每年消化道出血住院的患者约为50~150人/10万人口，约占所有住院患者的1%~2%。消化道出血的发生率随年龄增加而上升，在老年人中消化道出血住院的患者可达到1000人/10万人口以上。尽管下消化道出血的死亡率有逐渐下降的趋势，但上消化道出血的粗略死亡率（crude mortality rate）仍然维持在5%~10%的高位。上消化道出血的诊断和治疗已取得很大的进展，死亡率无显著下降的主要原因是老年/高龄患者在上消化道出血患者中的所占比例增加，死亡者的上消化道出血往往是其他严重疾病（如脑卒中、心肌梗死、呼吸衰竭、肾功能不全、肝硬化等）的并发症或伴发表现。

在消化道出血中，上消化道出血约占70%或以上，其中，消化性溃疡仍然是上消化道出血最主要的原因，约占40%~70%。幽门螺杆菌（Helicobacter pylori，Hp）感染和服用非甾体消炎药（non-steroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs）包括阿司匹林是消化性溃疡的主要病因。人群中，尤其是在发达国家，幽门螺杆菌的感染率已显著下降，但服用NSAIDs包括低剂量阿司匹林者的比例在上升，这两个消化性溃疡发病的独立危险因素于人群中的变化在很大程度上决定了人群中消化性溃疡的发病率和并发症（出血等）发生率。文献报道的结果不一，但总体上消化性溃疡的发病率有下降的趋势，其中幽门螺杆菌相关性消化性溃疡的发病率在下降，而NSAIDs相关性消化性溃疡的发病率在上升。下消化道出血不如上消化道出血多见。在发达国家，憩室病（diverticulosis）是下消化道出血最主要的病因，所占比例达30%~50%，其次为血管发育不良（angiodysplasia）。但中国的资料显示，肠道息肉和癌肿是下消化道出血最常见的病因。

消化道出血的临床表现取决于出血量、出血速度、出血部位及性质，与病人的年龄及循环功能的代偿能力有关，临床表现情况如下：

1、呕血，是上消化道出血（UGIB）的特征性表现。出血部位在幽门以近，出血量大者常有呕血，出血量少则可无呕血。出血速度慢，呕血多呈棕褐色或咖啡色；短期出血量大，血液未经胃酸充分混合即呕出，则为鲜红或有血块。

2、便血，呈柏油样，黏稠而发亮。多见于上消化道出血（UGIB），高位小肠出血乃至右半结肠出血，如血在肠腔停留较久亦可呈柏油样。

3、便血多，为中消化道出血（MGIB）或下消化道出血（LGIB）的临床表现，上消化道出血（UGIB）出血量\u003e1000ml，可有便血，大便呈栗色血便，甚至鲜血。

4、失血性周围循环衰竭，急性大量失血由于循环血容量迅速减少而导致周围循环衰竭，表现为头晕、心悸病、乏力，突然起立发生晕厥、肢体冷感、心率加快、血压偏低等，严重者呈休克状态。

5、贫血和血象变化，慢性消化道出血在常规体检中发现小细胞低色素性贫血。急性大量出血后均有失血性贫血，但在出血的早期，血红蛋白浓度、红细胞计数与血细胞比容可无明显变化。在出血后，组织液渗入血管内，使血液稀释，一般须经3~4小时及以上才出现贫血，出血后24~72小时血液稀释到最大限度。贫血程度除取决于失血量外，还和出血前有无贫血基础、出血后液体平衡状况等因素有关。出血24小时内网织红细胞计数即见增高，出血停止后逐渐降至正常。急性出血病人为正细胞正色素性贫血，在出血后骨髓有明显代偿性增生，可暂时出现大细胞性贫血，慢性失血则呈小细胞低色素性贫血。

6、氮质血症，在大量出血后，血液蛋白质的分解产物在肠道被吸收，以致血中氮质升高，称肠源性氮质血症。一般出血后数小时血尿素氮开始上升，约24~48小时达高峰，大多不超出14.3mmol/L（40mg/dl），3~4日后降至正常。氮质血症多因循环血容量降低，肾前性功能不全所致。

7、发热，大量出血后，多数患者在24小时内常出现低烧，持续数日至一周。发热的原因可能由于血容量减少、贫血、血分解蛋白的吸收等因素导致体温调节中枢的功能障碍。分析发热原因时要注意寻找其他因素，例如有无并发肺炎等。

一般情况下呕血和便血，呕吐物或粪便隐血强阳性，血色素、红细胞计数下降常提示有消化道出血，但必须排除消化道以外的出血因素。首先应与口、鼻、咽部出血区别；也需与呼吸道和心脏疾病导致的咯血相区别。此外，口服动物血液、骨炭、铋剂和某些中药也可引起粪便发黑，应注意鉴别。

呕血和黑便多提示上消化道出血，血便大多来自下消化道。上消化道大出血可表现为栗色血便，如不伴呕血，常难以与下消化道出血鉴别。而慢性下消化道出血也可表现为便血，常难以判别出血部位，应在病情稳定后急诊内镜检查。

病情严重程度与失血量呈正相关，每日出血量\u003e5~10ml时，粪隐血试验可呈现阳性反应；每日出血量达50~100ml以上，可出现黑便。胃内积血量250ml时，可引起呕血。短时间出血量超过1000ml，可出现周围循环衰竭表现。对于上消化道出血的估计，主要动态观察周围循环状态，特别是血压、心率。如果患者由平卧位改为坐位血压下降（\u003e15~20mmHg）、心率加快（\u003e10次/分），提示血容量明显不足，是紧急输血的指征。患者血红细胞计数、血色素及血细胞比容测定，也可作为估计失血程度的参考。

由于肠道内积血需经约3日才能排尽，故便血不提示继续出血。有下列临床表现，应认为有继续出血或再出血，须及时处理：①反复呕血，黑便次数增多，粪便稀薄，伴有肠鸣音亢进；②周围循环衰竭的表现经积极补液输血后未见明显改善，或虽有好转而又恶化；③红细胞计数、血红蛋白测定与血细胞比容持续下降，网织红细胞计数持续增高；④补液与尿量足够的情况下，血尿素氮再次增高。

消化性溃疡患者多有慢性、周期性、节律性上腹疼痛或不适史。服用非甾体抗炎药（NSAIDs）或肾上腺皮质激素类药物或处于严重应激状态者，其出血以急性胃黏膜病变为可能。有慢性肝炎、酗酒史、血虫等病史，伴有肝病、门脉高压表现者，以食管胃底静脉曲张破裂出血为最大可能。应当指出的是，肝硬化患者出现上消化道出血，有一部分患者出血可来自于消化性溃疡、糜烂性胃炎、门脉高压性胃病。45岁以上慢性持续性粪便隐血试验阳性，伴有缺铁性贫血、持续性上腹痛、厌食、消瘦，应警惕胃癌的可能性。50岁以上原因不明的大肠梗阻及便血，应考虑结肠肿瘤。60岁以上有心肌缺血、心房颤动病史的腹痛及便血者，缺血性肠病可能大。突然腹痛、休克、便血者要立即想到动脉瘤破裂。黄疸、发热及腹痛伴消化道出血时，胆源性出血不能除外。儿童便血以Meckel憩室、感染性肠炎、血液病多见。

胃镜和结肠镜是诊断上消化道出血（UGIB）和下消化道出血（LGIB）病因、部位和出血情况的首选方法，它不仅能直视病变、取活检，对于出血病灶可进行及时、准确的止血治疗。内镜检查多主张在出血后24~48小时内进行检查，称急诊胃镜和结肠镜检查。这是因为糜烂性胃炎可在短短几天内愈合而不留痕迹，血管异常多在活动性出血或近期出血期间才易于发现。急诊胃镜和结肠镜检查前，需先纠正休克、补充血容量、改善贫血及使用止血药物。如有大量活动性上消化道出血，可先置入胃管，抽吸胃内积血，并用生理盐水灌洗，以免积血影响观察。在体循环相对稳定时，及时进行内镜检查，根据病变特点行内镜下止血治疗，有利于及时逆转病情，减少输血量及住院时间。

胶囊内镜及小肠镜胶囊内镜是诊断MGIB的一线检查方法。十二指肠降段以远小肠病变所致的消化道出血因胃肠镜难以到达，以往曾是内镜诊断的“盲区”，曾被称之为不明原因消化道出血。该检查在出血活动期或静止期均可进行，对小肠病变诊断阳性率在60%~70%左右。在此基础上发现的病变，可用推进式小肠镜从口侧或肛侧进入小肠，进行活检或内镜治疗。

影像学X线钡剂造影有助于发现肠道憩室及较大的隆起或凹陷样肿瘤，但在急性消化道出血期间不宜选择该项检查，除其敏感性低，更重要的是可能影响之后的内镜、血管造影检查及手术治疗。腹部CT对于有腹部包块、肠梗阻征象的病人有一定的诊断价值。当内镜未能发现病灶、估计有消化道动脉性出血时，可行选择性血管造影，若见造影剂外溢，则是消化道出血最可靠的征象，可立即予以经导管栓塞止血。也可选择红细胞标记核素扫描，其优势在于在核素的半衰期内，可以对间歇性出血的病人进行连续扫描。超声、CT及MRI有助于了解肝胆胰病变，是诊断胆道出血的常用方法。

手术探查各种检查不能明确出血灶，持续大出血危及病人生命，必须手术探查。有些微小病变特别是血管病变手术探查亦不易发现，此时可借助术中内镜检查帮助寻找出血灶。

消化道出血的鉴别诊断可根据该病的临床表现进行病因诊断，分辨不同疾病导致的消化道出血。

消化道大量出血病情急、变化快，抗休克、迅速补充血容量治疗应放在一切医疗措施的首位。

卧位，保持呼吸道通畅，避免呕血时吸入引起窒息，必要时吸氧，活动性出血期间禁食。严密监测病人生命体征，如心率、血压、呼吸、尿量及神志变化；观察呕血与黑粪、血便情况；定期复查血红蛋白浓度、红细胞计数、血细胞比容与血尿素氮；必要瘟疫中心静脉压测定；对老年病人根据情况进行心电监护。

尽快建立有效的静脉输液通道和补充血容量，必要时留置中心静脉导管。立即查血型和配血，在配血过程中，可先输平衡液或葡萄糖盐水甚至胶体扩容剂。输液量以维持组织灌注为目标，尿量是有价值的参考指标。应注意避免因输液过快、过多而引起肺水肿，原有心脏病或老年病人必要时可根据中心静脉压调节输入量。以下征象对血容量补充有指导作用：意识恢复；四肢末端由湿冷、青紫转为温暖、红润，肛温与皮肤温暖减少（\u003c1℃）；脉搏及血压正常；尿量\u003e0.5ml/（千克h）；中心静脉压改善。下列情况为输浓缩红细胞的指征：①收缩压\u003c90mmHg，或较基础收缩压降低幅度\u003e30mmHg；②心率增快（\u003e120 次/分）；③血色素\u003c70g/L或血细胞比容\u003c25%。输血量以使血红蛋白达到70g/L左右为宜。

上消化道出血分为非静脉曲张性出血和静脉曲张性出血。静脉曲张出血可采用一般急救措施和积极补充血容量，通常，血容量不易补足，达到基本满足组织灌注、循环稳定集即可，急诊外科手术并发症多，死亡率高，目前多不采用。非静脉曲张性出血的治疗有以下方法：

1、抑制胃酸分泌：血小板聚集及血浆凝血功能所诱导的止血作用需在pH\u003e6.0时才能有效发挥，而且新形成的凝血块在pH\u003c5.0的胃液中会迅速被消化。因此，抑制胃酸分泌，提高胃内pH具有止血作用。常用PPI（质子泵抑制剂）或H₂拮抗剂，大出血时应选用前者，并应早期静脉给药。内镜检查前静脉给予PPI可改善出血灶的内镜下表现；内镜检查后维持PPI治疗，可降低高危病人的再出血率。出血停止后，改口服标准剂量PPI至溃疡愈合。

2、内镜治疗：约80%消化性溃疡出血不经特殊处理可自行止血，部分病人则可能持续出血或再出血。再出血风险低的病人可在门诊治疗，而高风险的病人需给予积极的内镜下治疗及住院治疗。内镜止血方法包括注射药物、热凝止血及机械止血。药物注射可选用1:10000盐酸肾上腺素盐水、高渗钠-肾上腺素溶液等，其优点为简便易行；热凝止血包括高频电凝、离子凝固术、热探头、微波等方法，止血效果可靠，但需要一定的设备与技术经验；机械止血主要采用各种止血夹，尤其适用于活动性出血，但对某些部位的病灶难以操作。临床证据表明，在药物局部注射治疗的基础上，联合1种热凝或机械止血方法，可以提高局部病灶的止血效果。

3、介入治疗：内镜治疗不成功时，可通过血管介人栓塞胃十二指肠动脉，上消化道各供血动脉之间侧支循环丰富，栓塞后组织坏死风险较低。

4、手术治疗：药物、内镜及介入治疗仍不能止血、持续出血将危及病人生命时，必须不失时机地进行手术。

非甾体抗炎药（ NSAIDs）导致的小肠溃疡及糜烂，应避免和停止该类药物的使用。小肠、黏膜下静脉和黏膜毛细血管发育不良出血常可自行停止，但再出血率高，可达50%。

1、缩血管药物：常用生长抑素或奥曲肽，通过其收缩内脏血管的作用而止血。少量慢性出血，可皮下注射奥曲肽0.1mg，1~3次/日。

2、糖皮质激素及5-氨基水杨酸类：用于外阴克罗恩病引起的小肠溃疡出血。

3、内镜治疗：内镜如能发现出血病灶，可在内镜下止血，高频电凝、氩离子凝固器烧灼治疗或血管夹可使黏膜下层小血管残端凝固或闭塞，适用于病灶较局限的病人，小肠息肉可在内镜下切除。

4、血管介入：各种病因的动脉性出血，药物及内镜不能止血时，可行肠系膜上、下急性动脉栓塞治疗。由于中消化道栓塞容易导致肠坏死，需用微导管超选至出血灶，选用明胶海绵颗粒或弹簧圈栓塞。对于弥漫出血、血管造影检查无明显异常征象者或无法超选择性插管的消化道出血病人，可经导管动脉内注入止血药物，使小动脉收缩，血流量减少，达到止血目的。

5、手术：指征：①Meckel憩室；②肿瘤；③经内科、内镜及介入治疗仍出血不止，危及生命，无论出血病变是否确诊，均是紧急手术的指征。

1、疮疡：可予以直肠栓剂抗炎药治疗、注射硬化剂及结扎疗法。

2、息肉：内镜下切除。

3、重型溃疡性结肠炎：根据病情严重程度、病变部位选择适合的治疗药物，如：氨基水杨酸制剂、糖皮质激素等；凝血酶保留腊肠有助于直乙结肠止血。

4、血管病变：内镜下止血；止血效果差时，可行血管介入栓塞治疗。

5、过敏性紫癜：可用糖皮质激素，如甲泼尼龙40~60mg/d静脉滴注。病情缓解后改口服泼尼松20~60mg/d。

6、各种肿瘤：手术切除。

7、经药物、内镜及介入治疗仍出血不止，危及生命，无论出血病变是否确诊，均有手术指征。

早期识别再出血及死亡危险性高的病人，并予加强监护和积极治疗，此为急性消化道大量出血处理的重点。对于溃疡出血，可根据溃疡的内镜特点判断再出血风险。下列情况死亡率较高：①高龄病人，\u003e65 岁；②合并严重疾病，如心、肺、肝、肾功能不全、脑卒中等；③本次出血量大或短期内反复出血；④食管胃底静脉曲张出血伴肝衰竭；⑤消化性溃疡基底血管裸露。

消化道出血的预防，及时干预患者及家庭的生活方式，改变不良生活习惯，积极治疗原发疾病，如消化性溃疡、肝硬化、食管炎等，减少出血机会，对原有症状加重者，要警惕，及时就医。

早在春秋时期，《黄帝内经》中记载到：上消化道出血属“血证”中的“呕吐”“吐血”。唐朝，孙思邈在《千金要方》中记载了由五脏虚损导致的吐血、蛊毒伤胃引起的吐血等上消化道出血症。

1948年，塞里（Selye）提出了“广泛适应综合征”概念，应激性溃疡是对严重刺激的病理性应激反应的结果。

1952年，帕默尔（Palmer）肯定了上消化道出血早期内窥镜检查的安全性及有效性。

1960年，林恩·马古利斯（Margulis）等首先用血管造影术诊断消化道出血。

1963年，赫希尔维兹进一步证实了纤维内窥镜诊断上消化道出血的实用价值。

1968年，玛莎·努斯鲍姆（Nusbaum）和鲍姆（Baum）开始利用血管造影术治疗消化道出血。

急性非静脉曲张性上消化道出血（ANVUGIB）是由消化性溃疡、消化道肿瘤等引起的急性出血，患者常表现为柏油便、呕血并伴头晕、血压降低及心率加快等症状，若不能及时、有效地止血可能危及患者的生命。选取医院收治的ANVUGIB患者112例作为研究对象，用随机数字表法分为观察组（艾司奥美拉唑联合云南白药治疗）与对照组（艾司奥美拉唑治疗），每组56例。对照组患者给予艾司奥美拉唑治疗，观察组给予艾司奥美拉唑联合云南白药治疗。比较2组的临床疗效、血色素、红细胞计数等情况。研究显示，艾司奥美拉唑联合云南白药治疗ANVUGIB可提高早期止血效果，缩短止血时间与住院时间，减少输血量，且可提高血红蛋白、红细胞计数并抑制炎症反应，降低再出血率，且未增加不良反应，值得临床推广。

为了改善临床诊治水平，以2009年杭州市《ANVUGIB诊治指南》作为诊断标准，选取了2009年8月—2019年8月大同市五医院急性非静脉曲张性上消化道出血（ANVUGIB）住院患者病历资料。所选患者经内镜检查并明确出血性质。共计1035例，其中前5年患者为503例，后5年患者为532例。年龄在18～85岁，平均52.3±14.5岁。其中382例女性，653例男性，男女比例约为1.71∶1。将患者按前后5年、按年龄等方式分为2组，进行了病因、诱因、内镜治疗等方面的比较。结果表明，在病因分布上，中青年组以十二指肠溃疡为主，老年组以胃溃疡为主，两组差异有统计学意义。本研究中金属夹联合注射止血及局部注射联合电凝治疗，效果均优于单纯金属夹止血。可能由于注射止血操作简单，即刻止血效果好，可以为其他止血方式提供清晰视野和足够的治疗时间，故止血成功率明显升高。联合治疗可以弥补各种方法的不足，取长补短，使止血效果达到最佳。