妊娠合并心脏病（pregnancy complicated with heart disease），是孕妇在妊娠期间常合并发生的疾病之一，包括妊娠前已有心脏病及妊娠后新发生的心脏病。在中国孕产妇死因顺位中居第2位，是最常见的非直接产科学死因。其发病率各国报道为1%~4%，中原地区约为1%。

妊娠合并心脏病的常见种类包括结构异常性心脏病、功能异常性心脏病和妊娠期特有的心脏病，其中妊娠期高血压疾病性心脏病和围产期心肌病属妊娠期特有的心脏病。在妊娠合并心脏病的病因中，先天性心脏病占35%~50%，位居第一，此外风湿性心脏病和心肌炎等也占据重要比重。妊娠合并心脏病的临床表现不尽相同，主要表现为呼吸困难、心悸病、咳嗽、咯血、端坐呼吸、胸痛、肝大、水肿等心力衰竭症状。常见的并发症有心力衰竭、感染性心内膜炎、静脉栓塞和肺栓塞等，检查手段包括病史检查、体格检查以及以心电图和24小时动态心电图等为主的辅助检查。

孕妇妊娠期时需决定能否继续妊娠、加强孕期保健、防治心力衰竭；分娩期过程中需要心电监护，有条件者可以使用无痛分娩，以减轻疼痛对于血流动力学的影响；产褥期心脏病妊娠风险低且心功能Ⅰ级者建议哺乳；已有心衰时，原则是待心衰控制后再行产科学处理，如为严重心衰，可边控制心衰边紧急剖宫产，减轻心脏负担，以挽救孕妇生命。心脏病妊娠风险低且心功能Ⅰ级者可以妊娠至足月；妊娠风险较高但心功能Ⅰ级的心脏病患者可以妊娠至32~36周终止妊娠，但必须严密监护，必要时可提前终止妊娠；属妊娠禁忌的严重心脏病患者，一旦诊断需尽快终止妊娠。

随着产科出血、感染和高血压引起孕产妇死亡的减少，妊娠合并心脏病对孕妇和胎儿的危害日益突出。不宜妊娠的心脏病病人一旦妊娠，或妊娠后心功能恶化者，流产、早产、死胎、胎儿生长受限、胎儿窘迫及新生儿窒息的发生率均明显增高。心脏病孕产妇的主要死亡原因是心力衰竭和感染。有心脏病育龄妇女应行孕前咨询，明确心脏病类型、病变程度、心功能状态，并确定能否妊娠。允许妊娠者一定要从早孕期开始，定期进行产前检查。在心力衰竭易发的3段时期（妊娠32~34周、分娩期及产后3日内）应重点监护。

临床上常将妊娠合并心脏病分为结构异常性心脏病和功能异常性心脏病两类，但妊娠期高血压疾病性心脏病和围产期心肌病属妊娠期特有的心脏病。

妊娠合并结构异常性心脏病常见有先天性心脏病、瓣膜性心脏病和心肌炎。

指出生时即存在心脏和大血管结构异常的心脏病，包括左向右分流型、右向左分流型和无分流型三类。

房间隔缺损：是最常见的先天性心脏病，占20%左右。对妊娠的影响，取决于缺损的大小。缺损面积\u003c1cm2者多无症状，仅在体检时被发现，多能耐受妊娠及分娩；若缺损面积较大，在左向右分流基础上形成动脉性肺动脉高压，妊娠及分娩加重肺动脉高压，使原来的左向右分流逆转为右向左分流而出现青紫，极易发生心力衰竭。房间隔缺损面积\u003e2cm2者，最好手术矫治后再妊娠。

：以膜部缺损最常见，室间隔缺损必然导致心室水平的左向右分流。缺损面积\u003c1.25cm2，分流量小，既往无心衰史，也无其他并发症者，较少发生肺动脉高压和心力衰竭，一般能顺利度过妊娠与分娩。缺损面积较大，且未行手术修补者，易出现肺动脉高压和心力衰竭，且细菌性心内膜炎的发生率也较高，死亡率极高，应禁止妊娠，若意外妊娠，也应于妊娠早期行人工流产。

动脉导管未闭：是较多见的先天性心脏病。儿童期可手术治愈，故妊娠合并动脉导管未闭者并不多见。与其他分流一样，妊娠结局与动脉导管未闭部分的管径大小有关。未闭动脉导管口径较小、肺动脉压正常者，妊娠期一般无症状，可继续妊娠至足月。较大分流的动脉导管未闭，妊娠前未行手术矫治者，由于大量动脉血流向肺动脉，动脉性肺动脉高压使血流逆转出现发和心力衰竭。若妊娠早期已有肺动脉高压或有右向左分流者，建议终止妊娠。

临床上以法洛四联症（congenial tetralogy of Fallot）及艾森曼格综合征（Eisenmenger 综合征）最常见。

法洛四联症：是一种联合的先天性心血管畸形，包括肺动脉狭窄、室间隔缺损、主动脉右位和右心室肥大，是最常见的发绀型心脏病。未行手术矫治者很少存活至生育年龄。此类患者对妊娠期血容量增加和血流动力学改变的耐受力极差，孕妇和胎儿死亡率可高达30%~50%。若发绀严重，自然流产率可高达80%。故这类心脏病妇女不宜妊娠，若已妊娠也应尽早终止。经手术治疗后心功能为Ⅰ~Ⅱ级者，可在严密观察下继续妊娠。

艾森曼格综合征：也称肺动脉高压性右向左分流综合征。实际上是一组先天性心脏疾病发展的后果。如先天性室间隔缺损、房间隔缺损、动脉导管未闭等持续存在时，动脉性肺动脉高压进行性发展，使得右心系统压力持续增高甚至超过左心系统压力，原来的左向右分流转变为右向左分流而出现青紫，孕产妇死亡率增高。

肺动脉瓣狭窄：单纯肺动脉瓣狭窄的预后一般较好，多数可存活至生育期。轻度狭窄者，能度过妊娠及分娩期。重度狭窄（口面积减少60%以上）者，由于妊娠期及分娩期血容量及心排出量增加，加重右心室负荷，严重时可发生右心衰竭。因此，严重肺动脉瓣狭窄宜于妊娠前行手术矫治。

主动脉缩窄：虽为常见的先天性心血管异常，但女性少见，所以妊娠合并主动脉缩窄较少见。此病常伴其他心血管畸形，预后较差，合并妊娠时20%会发生各种并发症，死亡率3.5%~9%。

马方综合征：为结缔组织遗传性缺陷导致主动脉中层囊性退变。该病患者妊娠时死亡率为4%~50%，死亡原因多为血管破裂。患该病妇女应劝其避孕，妊娠者若超声心动检查发现主动脉根部直径\u003e40mm时，应劝其终止妊娠。

最多见，占风湿性心脏病的2/3~3/4。无明显血流动力学改变的轻度二尖瓣狭窄（瓣口面积1.5-2.0cm2）患者，可以耐受妊娠。中、重度的二尖瓣狭窄患者，肺水肿和心力衰竭的发生率增高，母胎死亡率增加，尤其在分娩时和产后孕产妇死亡率更高。因此，病变较严重、伴有动脉性肺动脉高压患者，应在妊娠前纠正二尖瓣狭窄，已妊娠者宜早期终止妊娠。

由于妊娠期外周阻力下降，使二尖瓣反流程度减轻，故单纯二尖瓣关闭不全者一般情况下能较好耐受妊娠。但风湿性二尖瓣关闭不全患者约半数合并二尖瓣狭窄。

主动脉瓣关闭不全者，妊娠期外周阻力降低可使主动脉反流减轻，一般可以耐受妊娠。主动脉瓣狭窄增加左心射血阻力，严重者应手术矫正后再考虑妊娠。

为心肌本身局灶性或弥漫性炎性病变。可发生于妊娠任何阶段，主要病因是病毒感染（柯萨奇B型、A型，ECHO病毒，流感病毒科和疱疹病毒科等），其他还可由细菌、真菌、原虫、药物、毒物反应或中毒所致。临床表现取决于心肌病变的广泛程度与部位，轻者可完全没有症状，重者甚至出现心源性休克及猝死。急性心肌炎病情控制良好者，可在密切监护下妊娠。心肌严重受累者，妊娠期发生心力衰竭的危险性很大。

主要包括各种无心血管结构异常的心律失常。按照发生时心率的快慢，分为快速型和缓慢型心律失常。快速型心律失常包括室上性心律失常和室性心律失常。缓慢型心律失常以心率减慢为特征，常见有窦性心动过缓、病态窦房结综合征、房室传导阻滞。功能异常性心脏病是以心电和传导异常、起搏点异常为主要病理生理基础，根据心律失常的类型、严重程度及其对心功能的影响，决定是否妊娠和选择终止妊娠时机与方式，并请专科医师协助鉴别诊断及针对性治疗。

以往无心脏病病史的妊娠期高血压疾病孕妇，突然发生以左心衰竭为主的心力衰竭，称为妊娠期高血压疾病性心脏病，系因冠状动脉痉挛、心肌缺血、周围小动脉阻力增加、水钠留及血黏度增加等因素加重心脏负担而诱发急性心力衰竭。及时诊治，常能度过妊娠及分娩期，产后病因消除，病情会逐渐缓解，多不遗留器质性心脏病变。

指既往无心血管疾病史的孕妇，在妊娠晚期至产后6个月内发生的扩张性心肌病，表现为心肌收缩功能障碍和充血性心力衰竭。确切病因不清，可能与病毒感染、免疫、高血压、肥胖、营养不良及遗传等因素有关。发生于妊娠晚期占10%，产褥期及产后3个月内最多，约占80%，产后3个月以后占10%。

妊娠合并心脏病的发病率为0.5%-3.0%，是导致孕产妇死亡的前3位死因之一。在妊娠合并心脏病的病因中，先天性心脏病占35%~50%，位居第一。随着广谱抗生素的应用，以往发病率较高的风湿性心脏病的发病率逐年下降。不同类型心脏病的发病率随不同国家及地区的经济发展水平差异较大。在发达国家及中原地区沿海经济发展较快的地区，风湿性心脏病已较少见。而在发展中国家及贫困、落后的边远地区仍未摆脱风湿病的困扰，风湿性心脏病合并妊娠者仍较多见。

妊娠合并心脏病（包括妊娠前已有心脏病及妊娠后新发生的心脏病）在中国孕产妇死因顺位中居第2位，是最常见的非直接产科学死因。其发病率各国报道为1%~4%，中国约为1%。

妊娠期子宫增大、胎盘循环建立、母体代谢率增高，母体对氧及循环血液的需求量增加。妊娠期血容量增加可达30%，致心率加快，心排出量增加，32~34周时最为明显。分娩期子宫收缩，产妇屏气用力及胎儿娩出后子宫突然收缩，腹腔内压骤减，大量血液向内脏灌注，进一步加重心脏负担。产褥期组织间潴留的液体也开始回到体循环，血流动力学发生一系列急剧变化。因此，在妊娠32~34周、分娩期及产后3天内是血液循环变化最大、心脏负担最重的时期，有器质性心脏病的孕产妇常在此时因心脏负担加重，极易诱发心力衰竭。

临床表现不尽相同，主要表现为呼吸困难、心悸病、咳嗽、咯血、端坐呼吸、胸痛等心力衰竭症状。病情轻者可无症状，重者有易疲劳、食欲缺乏、体质量不增、活动后乏力等表现。

其他特征性的表现，如发绀型先天性心脏病病人口唇发绀、杵状指（趾）；有血液异常分流的先天性心脏病者有明显的收缩期杂音；风湿性心脏病者可有心脏扩大；瓣膜狭窄或关闭不全者有舒张期或收缩期杂音；心律失常者可有各种异常心律（率）；金属瓣换瓣者有换瓣音；肺动脉压明显升高时右心扩大，肺动脉瓣区搏动增强和心音亢进；妊娠期高血压疾病性心脏病者有明显的血压升高；围产期心肌病者以心脏扩大和异常心律为主；部分先天性心脏病修补手术后可以没有任何阳性体征；心衰时心率加快、第三心音、两肺呼吸音减弱、可闻及干湿性啰音、肝-颈静脉回流征阳性、肝大、下肢水肿等。

原有心功能受损的心脏病病人，妊娠后可因不能耐受妊娠各期的血流动力学变化而发生心力衰竭。风湿性心脏病二尖瓣狭窄的孕产妇，由于心排血量增加、心率加快或生理性贫血，增加了左房的负担而使心房纤颤的发生率增加，心房纤颤伴心率明显加快使左室舒张期充盈时间缩短，引起肺血容量及肺动脉压增加，而发生肺水肿和心力衰竭。先天性心脏病心力衰竭多见于较严重的病例，由于心脏畸形种类的不同，心力衰竭的发生机制及表现也不同。

急性左心衰竭以急性肺水肿为主要表现，发病突然，病人极度呼吸困难，被迫端坐呼吸，伴有窒息感、烦躁不安、大汗淋漓、面色青灰、口唇发绀、呼吸频速、咳嗽并咳出白色或粉红色泡沫痰。体检除原有的心脏病体征外，心尖区可有舒张期奔马律，肺动脉瓣区第二心音亢进，两肺底部可及散在的湿性啰音，重症者两肺满布湿性啰音并伴有鸣音，常出现交替脉。开始发病时血压可正常或升高，但病情加重时，血压下降、脉搏细弱，最后出现神志模糊，甚至昏迷、休克、窒息而死亡。

慢性左心衰主要表现为呼吸困难，随病情的进展，乏力和呼吸困难逐渐加重，轻度体力活动即感呼吸困难，严重者休息时也感呼吸困难，甚至端坐呼吸。慢性右心衰主要为体循环静脉压增高及淤血而产生的临床表现，上腹部胀满、食欲缺乏、恶心、呕吐，颈静脉怒张，肝-颈静脉回流征阳性。水肿是右心衰的典型表现，体质量明显增加，下肢、腰背部及部等低垂部位呈凹陷性水肿，重症者可波及全身，少数病人可有心包积液、胸腔积液或腹水。

心脏病孕产妇的主要死亡原因是心力衰竭，早期发现心力衰竭并及时做出诊断极为重要。若出现下述症状与体征，应考虑为早期心力衰竭：①轻微活动后即出现胸闷、心悸病、气短；②休息时心率每分钟超过110次，呼吸每分钟超过20次；③夜间常因胸闷而坐起呼吸，或到窗口呼吸新鲜空气；④肺底部出现少量持续性湿啰音，咳嗽后不消失。

妊娠各时期发生菌血症的危险性增加，如尿道或生殖道感染，此时已有缺损的心脏则易发生亚急性感染性心内膜炎，是心脏病诱发心力衰竭的原因之一。瓣膜为最常受累的部位，但感染也可发生在室间隔缺损部位、腱索和心壁内膜。主要临床表现为原有心脏病者出现不明原因的发热、体温升高持续在1周以上，可闻及心脏杂音，血培养阳性，25%的病人并发肺、脑等其他脏器栓塞表现。超声心动图能检出直径\u003e2mm的赘生物，对诊断感染性心内膜炎很有帮助。

临床上常用超声心动图估测肺动脉压力。肺动脉高压的诊断标准是在海平面状态静息时，右心导管检查肺动脉平均压（mPAP）≥25mmHg（1mmHg=0.133kPa）。肺动脉高压危象是在肺动脉高压的基础上发生肺血管痉挛性收缩、肺循环阻力升高、右心排出受阻，导致突发性肺动脉高压和低心排出量的临床危象状态。主要表现为病人烦躁不安，个别病人有濒死感，出现心率增快、心排出量显著降低、血压下降、血氧饱和度下降，死亡率极高。

肺动脉高压危象常在感染、劳累、情绪激动、妊娠等因素的诱发下发生，产科学更多见于分娩期和产后的最初72小时内。一旦诊断为动脉性肺动脉高压危象，需要立即抢救。心脏病合并肺动脉高压的妇女，妊娠后可加重原有的心脏病和肺动脉高压，可发生右心衰，孕妇死亡率为17%~56%，艾森曼格综合征孕妇的死亡率高达36%。因此，肺动脉高压病人要严格掌握妊娠指征，继续妊娠者需要有产科和心脏科医师的联合管理。

是指心律失常发作时导致病人的血流动力学改变，出现血压下降甚至休克，心、脑、肾等重要器官供血不足，是孕妇猝死和心源性休克的主要原因。常见的类型有病态窦房结综合征、快速心房扑动及心房颤动、有症状的高度房室传导阻滞、多源性频发室性期前收缩、阵发性室上性心搏过速、室性心动过速、心室扑动和心室颤动等类型。妊娠期和产褥期恶性心律失常多发生在原有心脏病的基础上，少数可由甲状腺疾病、肺部疾病、电解质紊乱和酸碱失衡等诱发。

妊娠时血液呈高凝状态，心脏病病人静脉压增高及静脉血液淤积易引起栓塞。孕妇静脉血栓形成和肺栓塞发生率较非孕妇女高5倍，是孕产妇死亡的主要原因之一。

妊娠时外周血管阻力降低，使发绀型先天性心脏病的发绀加重；非发绀型左至右分流的先天性心脏病，可因动脉性肺动脉高压及分娩失血，发生暂时性右至左分流引起缺氧和发绀。

不宜妊娠的心脏病病人一旦妊娠，或妊娠后心功能恶化者，流产、早产、死胎、胎儿生长受限、胎儿窘迫及新生儿窒息的发生率均明显增高。心脏病孕妇心功能良好者，胎儿相对安全，但剖宫产几率增加。某些治疗心脏病的药物对胎儿也存在潜在的毒性反应，如地高辛可以自由通过胎盘到达胎儿体内。一部分先天性心脏病与遗传因素有关，国际报道，双亲中任何一方患有先天性心脏病，其后代先心病及其他畸形的发生机会较对照组增加5倍，如室间隔缺损、肥厚性心肌病、马方综合征等均有较高的遗传性。

由于妊娠期生理性血流动力学的改变、血容量及氧交换量增加，可以出现一系列酷似心脏病的症状和体征，如心悸病、气短、部水肿、乏力、心动过速等。心脏检查可以有轻度心界扩大、心脏杂音。妊娠还可使原有心脏病的某些体征发生变化，如二尖瓣或主动脉瓣关闭不全的病人，好娠期周围血管阻力降低，杂音可以减轻其至不易听到；妊娠血容量增加可使轻度二尖瓣狭窄或三尖瓣狭窄的杂音增强，以致过高估计病情的严重程度，增加明确诊断的难度。因此妊娠期心脏病和心力衰竭的诊断必须结合妊娠期解剖和生理改变仔细分析，再做出正确判断。

详细询问妊娠前是否有心悸病、气急或心力衰竭史，或体检曾被诊断有器质性心脏病，或曾有风湿热病史，是否有家族性心脏病病史和猝死史。部分病人孕前有心脏手术史，如心脏矫治术、瓣膜置换术、射频消融术、起搏器置入术等，要详细询问手术时间、手术方式、手术前后心功能的改变及用药情况。某些先天性心脏病（房、室间隔缺损）和各种心律失常以及孕期新发生的心脏病，如妊娠期高血压疾病性心脏病或围产期心肌病，因为无症状和体征而容易被漏诊。

根据疾病的具体情况和检测条件可选择下列检查：

心电图和24小时动态心电图：可反映出心律失常的类型、频率、持续时间，帮助诊断心肌缺血、心肌梗死及梗死的部位、严重程度。

超声心动图：是获得心脏和大血管结构改变、血流速度和类型等信息的无创性、可重复的检查方法，能较为准确地定量评价心脏和大血管结构改变的程度、心脏收缩和舒张功能。

血生化检查：除了血常规、血气分析、电解质、肝肾功能、凝血功能、D-二聚体等常规检查外，还可以监测反映心衰严重程度的特异性指标，如心肌酶学和肌钙蛋白，脑钠肽（即BNP）及其前体，心衰病人无论有无症状，血浆BNP及其前体水平均明显升高，并且随心衰的严重程度而呈一定比例的增高，并可作为有效的心衰筛查和判断预后的指标。

影像学检查：包括X线、CT和MRI检查，心导管及心血管造影检查，可反映心脏的扩大、心胸比例变化、大血管口径的变化及肺部改变，对复杂心脏病有一定意义。但因X线、造影剂是影响胚胎发育的不良因素，在妊娠早期禁用，妊娠中期应慎用，病情严重必须摄片时应以铅裙保护腹部。

为衡量心脏病病人的心功能状态，纽约心脏病协会（NYHA）于1994年开始采用两种并行的心功能分级方案。一种是依据病人对一般体力活动的耐受程度，将心脏病病人心功能分为Ⅰ~Ⅳ级：

该方案的优点是简便易行，不依赖任何器械检查来衡量病人的主观心功能量，因此多年来一直应用于临床。其不足之处是，主观症状和客观检查不一定一致，有时甚至差距很大。

第二种是根据心电图、负荷试验、X线、超声心动图等客观检查结果评估心脏病的严重程度。此方案将心脏功能分为A-D级：

其中轻、中、重没有做出明确规定，由医生根据检查进行判断。两种方案可单独应用，也可联合应用，如心功能Ⅱ级C、Ⅰ级B等。

根据心脏病种类、病变程度、是否需手术矫治、心功能级别，进行妊娠风险评估，并综合判断心脏耐受妊娠的能力。

心脏病变较轻，心功能Ⅰ~Ⅱ级且既往无心力衰竭史，亦无其他并发症，妊娠风险低级别者，可以妊娠。但应告知妊娠和分娩可能加重心脏病或出现严重心脏并发症，甚至危及生命。同时动态进行妊娠期风险评估，并从妊娠早期开始定期进行孕期检查。

心脏病变复杂或较重、心功能Ⅲ~Ⅳ级、有极高孕产妇死亡和严重母儿并发症风险者，不宜妊娠。年龄在35岁以上，心脏病病程较长者，发生心力衰竭的可能性极大，也不宜妊娠。对于有可能行矫治手术的心脏病患者，应建议在孕前行心脏手术治疗，术后再由心脏科、产科学医师共同行妊娠风险评估，患者在充分了解病情及妊娠风险的情况下再妊娠。

为保障心脏病孕妇能够得到产科学、心脏内外科、重症监护科等多学科的联合管理，以使心脏病孕妇分层管理更加规范、有序、安全、有效，2016年中华医学会妇产科学分会产科学组制订了心脏病妇女妊娠风险分级表妊娠风险分级。

心脏病孕产妇的主要死亡原因是心力衰竭和感染。有心脏病育龄妇女应行孕前咨询，明确心脏病类型、病变程度、心功能状态，并确定能否妊娠。允许妊娠者一定要从早孕期开始，定期进行产前检查。在心力衰竭易发的3段时期（妊娠32~34周、分娩期及产后3日内）应重点监护。

凡不宜妊娠的心脏病孕妇，妊娠早期建议行治疗性人工流产，最好实施麻醉镇痛。对有结构异常性心脏病者应给予抗生素预防感染。对于妊娠中期就诊者，终止妊娠的时机和方法应根据医疗条件、疾病严重程度、疾病种类及心脏并发症等综合考虑。

产前检查的频率：自妊娠早期开始进行产前检查，并告知妊娠风险和可能会发生的严重并发症，建议在二级以上妇产专科或综合医院规范进行孕期保健；妊娠风险低者，产前检查频率同正常妊娠。每次检查应进行妊娠风险评估，妊娠风险分级增高，产前检查次数增加。妊娠32周后，发生心力衰竭的概率增加，产前检查应每周1次。发现早期心力衰征象，应立即住院。孕期经过顺利者，亦应在36~38周提前住院待产。

产前检查内容：除常规的产科学项目外，应增加评估心功能的检查，并询问患者的自觉症状，加强心率（律）和心肺的听诊。产科医师和心脏专科医师共同评估心脏病的严重程度及心功能，及时发现疾病变化并做好及时转诊。

胎儿监测：先天性心脏病患者的后代发生先天性心脏病的风险为5%~8%，妊娠期进行胎儿心脏病的筛查，发现胎儿严重复杂心脏畸形可以尽早终止妊娠；母体患心脏病的种类、缺氧的严重程度、心功能状况、妊娠期抗凝治疗、是否出现严重心脏并发症等均可引起胎儿并发症，如流产、早产、胎儿生长受限、低出生体重、胎儿颅内出血、新生儿窒息和新生儿死亡等。妊娠28周后进行胎儿脐血流、羊水量和无应激试验（NST）等监测。

休息：保证充分休息，避免过劳及情绪激动。

饮食：要限制过度加强营养而导致体重过度增长，以整个妊娠期不超过12kg为宜。保证合理的高蛋白、高维生素和铁剂的补充，妊娠20周以后预防性应用铁剂防止贫血。适当限制食盐量，一般每日食盐量不超过4~5g。

预防和积极治疗引起心力衰竭的诱因：预防上呼吸道感染，纠正贫血，治疗心律失常。孕妇心律失常发生率较高，对频繁的室性期前收缩或快速室性心律，必须用药物治疗。防治妊娠期高血压疾病和其他合并症与并发症。

动态观察心脏功能：定期进行超声心动图检查，测定心脏射血分数、每分心排出量、心脏排血指数及室壁运动状态，判断随妊娠进展的心功能变化。

心力衰竭的治疗：一旦发生急性心衰，需多学科合作抢救。根据孕周、疾病的严重程度及母儿情况综合考虑终止妊娠的时机和方法。急性左心衰竭的处理与未妊娠者基本相同。但应用强心药时应注意，孕妇血液稀释、血容量增加及肾小球滤过率增强，同样剂量药物在孕妇血中浓度相对偏低。同时孕妇对毛地黄类药物耐受性较差，需注意其毒性反应。不主张预防性应用洋地黄，早期心力衰者，可给予作用和排泄较快的制剂，以防止药物在体内蓄积，在产褥期随着组织内水分一同进入循环引起毒性反应，可根据临床效果减量。不主张用饱和量，以备随着孕周增加、心力衰竭加重时抢救用药的需要，病情好转即停药。妊娠晚期发生心力衰竭，原则是待心力衰竭控制后再行产科学处理，若为严重心力衰竭，经内科各种治疗措施均未能奏效，继续发展必将导致母儿死亡时，也可一边控制心力衰竭一边紧急剖宫产，取出胎儿，减轻心脏负担，挽救孕妇生命。

终止妊娠的时机：①心脏病妊娠风险低且心功能Ⅰ级者可以妊娠至足月，如不伴有动脉性肺动脉高压的房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭；不伴有心脏结构异常的单源、偶发的室上性或室性期前收缩等。但若出现严重心脏并发症或心功能下降则提前终止妊娠。

②妊娠风险较高但心功能Ⅰ级的心脏病患者可以妊娠至32~36周终止妊娠，但必须严密监护，必要时可提前终止妊娠。

③属妊娠禁忌的严重心脏病患者，一旦诊断需尽快终止妊娠。

感染性心内膜炎的治疗：根据血培养和药物敏感试验选用有效的抗生素，坚持足量（疗程6周以上）、联合和应用敏感药物为原则，同时应及时请心脏外科医师联合诊治，结合孕周、母儿情况、药物治疗的效果和并发症综合考虑心脏手术的时机。

恶性心律失常的处理原则：首先针对发生的诱因、类型、血流动力学变化对母儿的影响、孕周综合决定尽早终止心律失常的方式。同时防治其他并发症，待病情缓解或稳定后再决定其长期治疗的策略。尚无抗心律失常药物在孕妇中使用情况的大样本量临床研究，孕期使用必须权衡使用抗心律失常药物的治疗获益与潜在的毒副作用，尤其是对于继续长期维持使用抗心律失常药物的孕妇，选择哪一类药物、什么时候停药，须结合病人心律失常的危害性和基础心脏病情况而定。

心脏病妊娠风险低且心功能Ⅰ级者通常可耐受经阴道分娩。胎儿不大、胎位正常、宫颈条件良好者，可考虑在严密监护下经阴道分娩。分娩过程中需要心电监护，严密监测患者的自觉症状、心肺情况。避免产程过长；有条件者可以使用无痛分娩，以减轻疼痛对于血流动力学的影响。

第一产程：安慰及鼓励产妇，消除紧张情绪。无分娩镇痛者适当应用地西泮、替等镇静剂。密切注意血压、脉搏、呼吸、心率。一旦发现心力衰竭征象，应取半卧位，高浓度面罩吸氧，并给去乙毛花0.4mg加于25%葡萄糖注射液20ml内缓慢静脉注射，必要时4~6小时重复给药一次。产程开始后即应给予抗生素预防感染。

第二产程：要避免用力屏气加腹压，应行会阴切开术、胎头吸引术或产钳助产术，尽可能缩短第二产程。

第三产程：胎儿娩出后，产妇腹部放置沙袋，以防腹压骤降而诱发心力衰竭。为防止产后大出血过多而加重心肌缺血和心力衰竭，可静脉注射或肌内注射缩宫素10~20U，禁用麦角新碱。产后出血过多时，应及时输血、输液，注意输液速度不可过快。

对有产科学指征及心功能Ⅲ~Ⅳ级者，均应择期剖宫产。心脏病妊娠风险分级高但心功能Ⅱ级者，也考虑择期剖宫产。主张对心脏病产妇放宽剖宫产术指征，减少产妇因长时间宫缩所引起的血流动力学改变，减轻心脏负担。可选择连续硬膜外阻滞麻醉，麻醉剂中不应加用盐酸肾上腺素，麻醉平面不宜过高。结构异常性心脏病者术前预防性应用抗生素1~2日。术中胎儿娩出后腹部沙袋加压，缩宫素预防产后大出血。不宜再妊娠者，可同时行输卵管结扎术。术后应限制每天液体入量和静脉输液速度，并继续使用抗生素预防感染5~10日。术后应给予有效的镇痛，以减轻疼痛引起的应激反应。

分娩后3日内，尤其产后24小时仍是发生心力衰竭的危险时期，产妇须充分休息并密切监护。产后出血、感染和血栓栓塞是严重的并发症，极易诱发心力衰竭，应重点预防。心脏病妊娠风险低且心功能Ⅰ级者建议哺乳。对于疾病严重的心脏病产妇，即使心功能Ⅰ级，也建议人工喂养。华法林可以分泌至乳汁中，长期服用者建议人工喂养。不宜再妊娠的阴道分娩者，可在产后1周行绝育术。

积极防止和及早纠正各种妨碍心功能的因素，如贫血、心律失常、妊娠期高血压疾病、各种感染尤其上呼吸道感染、维持电解质平衡。已有心衰时，原则是待心衰控制后再行产科学处理。如为严重心衰，经内科各种措施均未能奏效，若继续发展将导致母儿死亡时，也可边控制心衰边紧急剖宫产，减轻心脏负担，以挽救孕妇生命。剖宫产后给予24小时心电监护，监测中心静脉压调整补液量和补液速度。密切观察电解质和血细胞比容变化，发现异常及时纠正，心衰病人产后24小时补液量不超过1000ml。器质性心脏病病人为预防心内膜炎，抗生素需使用1~2周。

妊娠期血流动力学的改变使心脏储备能力下降，影响心脏手术后的恢复。加之术中用药及体外循环对胎儿的影响，一般不主张在孕期手术，尽可能在幼年、孕前或延至分娩后再行心脏手术。如果妊娠早期出现循环障碍症状，孕妇不愿做人工流产，内科治疗效果又不佳且手术操作不复杂，可考虑手术治疗。手术时期宜在妊娠12周以前进行，手术前注意保胎及预防感染。

心脏手术后要求妊娠的妇女需要接受心脏病专家和对心脏病妊娠有经验的产科学专家的评估。主要依据有：心脏病的种类、心脏手术的种类、疾病的稳定程度、日常生活所反映心功能状态、各种辅助检查对心脏病变现况和心功能的评估等，以确定是否可以妊娠。先天性心脏病（房间隔缺损、室间隔缺损、法洛四联症、动脉导管未闭）经手术矫形后，心功能改善至Ⅰ~Ⅱ级，多能胜任妊娠和分娩。而风湿性心脏病瓣膜（扩张或置换）手术后，由于病变还在不同程度的进展，孕前心功能Ⅰ~Ⅱ级者，随着妊娠进展，可能出现心功能减退甚至恶化，应充分重视。艾森曼格综合征、马方综合征伴有主动脉瘤形成者等心功能差或危险较大而无法手术矫治的病人，则终身不宜妊娠。心脏移植后妇女要求生育则必须在移植情况稳定一定时间、心功能较好情况下方可妊娠，有其特定的标准。

心脏病孕妇和胎儿预后的好坏与下列因素有关。

心脏病患者孕产期的临床过程与心脏代偿功能状态有密切关系。心功能Ⅰ、Ⅱ级者大多无并发症，病死率极低；心功能Ⅲ、Ⅳ级者并发症增多，病死率也升高。因此，必须注意心脏病孕妇的心脏功能状态，根据具体情况，制订具体医疗措施。产前检查频率应根据妊娠进展及心功能状态而不同，分别为1周到1个月。每次复诊均应仔细检查心功能情况，包括心率、心律及心电图与产科学情况。胎儿生长发育情况则依据孕妇腹围、宫底高度及B超扫描进行估计。孕34周后，每2周行胎心心电监护1次；36周后每周1次。

心功能状态可因生活与工作安排不好、精神紧张、发生其他并发症及孕产期处理不当等而发生变化，Ⅰ、Ⅱ级者可发展为Ⅲ、Ⅳ级，甚至死亡；反之，心功能Ⅲ、Ⅳ级者，如能与医务人员密切配合，严格遵照生活及医疗规定，精神愉快，常可顺利度过孕产期。

风心病为进行性，与年龄成正比，年龄越大，心力衰竭机会越多。因此，年龄是促使心力衰竭的重要因素之一，年龄在35岁以上者发生心力衰竭较多。

因多次妊娠，心脏代偿功能渐趋恶化，容易发生心力衰竭，但就其危险性，初产妇要大于经产妇，病死率初产妇相对高于经产妇。有过心力衰竭史者（不包括急性风湿病时发生的心力衰竭），再次妊娠多半再发生心力衰竭，且一次比一次提前和严重。心功能越坏，心力衰竭及死亡机会越大。

先心病妇女能否妊娠取决于先心病的类型、有否进行过矫正手术及术后心功能分级。育龄妇女先心病未经手术治疗者多为轻度畸形或无法矫正的重度畸形，后者显然不宜妊娠，一旦妊娠宜建议进行疗病流产。

妊娠期合并其他疾病或出现并发症都可加重心脏负担，而促使心力衰竭发生，造成心脏病孕产妇的严重危害。因此，在妊娠期应重视合并症及并发症的防治。

动脉血含氧量减少，导致组织缺氧，组织内CO2、DL-乳酸及其他酸性代谢物质积聚，引起血管扩张，血流量增加，心脏负担倍增，易诱发心力衰竭。一般血色素下降至70g/L时，有器质性病变的心脏将难以代偿。因此，在妊娠期应积极治疗贫血，对防止心脏病孕妇并发心力衰竭有重要意义。

急性感染，尤其上呼吸道感染，常可引起支气管炎及肺炎，而后者是孕期严重心力衰竭的最主要的促发因素。感染也可引起心心脏瓣膜病患者并发细菌性心内膜炎，且常为致死原因。对心脏病孕妇，应特别强调无菌操作，严防感染的发生。有感染可疑时，应及早给予抗感染治疗。孕妇易发生尿路感染，对心脏病孕妇应做常规尿培养，以便及早发现无症状性细菌尿。

凡有器质性心脏病存在，都有发生心律失常的倾向，在妊娠期更易发生心房纤颤、心房扑动及室性心动过速，尤其二尖瓣狭窄孕妇易发生慢性心房纤颤，在临产期强烈的应激状态下，还可发生急性心房纤颤。由于心房活动的不协调，辅助心室充盈作用降低，心排血量下降，造成循环障碍，易致心力衰竭形成，预后不良。在国际上有人报道的117例并发心房纤颤的产妇病例中，有52例诱发心力衰竭，产妇死亡率达17%。因此，应及早发现心房纤颤的存在和及时给予疗病流产。

心脏病孕妇有发生妊娠高血压综合征的倾向，发生率约为20%，即使轻度高血压或病理性水、钠潴留，为维持心排血量，必须加强心脏工作，以克服增加的后负荷，由于心脏负担加重，易诱发心力衰竭。该类患者应及时住院，控制血压及体重增加。

低血压可导致房、室间隔缺损或动脉导管未闭的先心病孕妇血液自右向左分流或自肺动脉向主动脉分流而加重心脏的负荷，故必须尽可能防止低血压的发生，一旦出现，则必须进行强有力的治疗，才能予以纠正。

1978年，阿里亚兹（Arias）等人总结了23例妊娠合并主动脉狭窄，孕产妇死亡率为17.4%，胎儿死亡率为31.6%。1988年，伊斯特林（Easterling）等人总结5了例妊娠合并主动脉窄，除1例在孕19周选择性终止妊娠外，未发生母儿死亡。1993年，杰克逊（Jackson）报道了2例室间隔缺损患者，分别于4岁、3岁时作了心室间隔缺损修补，孕前均无症状，心功能良好；但其中一例因孕期发生艾森曼格综合征于孕20周终止妊娠，以后作了心肺移植术，另1例孕26周时自发临产做了剖宫产术，术后发生缺氧，诊断为肺栓寒，经抢救无效死亡。

二十一世纪以来，孕妇的人口构成发生了重大变化，导致患有心血管疾病的孕妇人数增加。造成这些人口结构变化的因素很多，其中最重要的因素之一是20岁以下至30岁及40岁以下妇女生育年龄的变化，从而导致患有后天性心脏病的孕妇人数增加。

2020年，等学者通过探讨血清脑钠肽（BNP）、肌钙蛋白Ⅰ（cTnⅠ）水平对妊娠合并心脏病患者不良母婴结局的预测价值，得出妊娠合并心脏病患者孕晚期血清BNP和cTnⅠ水平升高与不良母婴结局有关，孕晚期联合监测，对预测不良母婴结局有较高的准确性；并且操作简单、便捷，可作为妊娠合并心脏病患者孕晚期的常规监测项目，以指导孕期保健工作。

2020年，赵欣媛等学者通过研究妊娠合并心脏病孕妇外周血中miR-27a和GATA6水平与妊娠结局关系，得出血清miR-27a水平增加，GATA6 mRNA水平降低可能与妊娠合并心脏病孕妇心肌损伤有关，是影响患者不良妊娠结局的危险因素。

2023年，郑烨等学者通过用Tei指数评价胎儿心功能，得出妊娠合并心脏病患者胎儿存在一定的心功能指标变化，相关性分析可见胎儿Tei指数与孕妇肺动脉压力水平呈正相关，反映了孕妇肺动脉压力越高，母体缺氧越严重，胎儿心功能指标也有改变。该研究结果还表明胎儿右室Tei指数与孕妇肺动脉压力相关系数更高，考虑与胎儿血液循环的独特性相关，以右心为优势，所以对胎儿右心功能的评估非常重要。